Страница 1 из 1.
Cтраниц: 1

ПОЛУЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для цитологической диагностики может быть:

• пунктат молочной железы;

• отпечатки с биоптата;

• соскоб с ткани молочной железы (или опухоли), удаленной во время операции;

• выделения из соска (метод практически неэффективен для диагностики злокачественных новообразований молочной железы, за исключением внутрипротокового рака);

• материал, полученный с эрозивных поверхностей.

Для диагностического заключения по цито­логическим препаратам важно получение полно­ценного материала: он должен быть взят не из ок­ружающих тканей, а из очага поражения. Труд- 9 ности могут отмечаться при выраженном фиброзе или наличии кистозно измененных участков, в таких случаях нужно пытаться получить материал из разных участков опухоли, из стенок кисты; при некротических изменениях - стараться брать материал из периферии опухоли.

Получение материала

Пункционный материал

При проведении диагностической пункции необходимо соблюдать ряд правил:

Игла и шприц для пункции должны быть абсолютно сухими.

Не следует проводить анестезию пунктируемого образования в связи с тем, что сама пункция обычно не более болезненна, чем прокол иглой для анестезии, кроме того, применение новокаина может вызвать изменение клеточных элементов.

Мандреном, как правило, не пользуются, так как иглы, применяемые для диагностических пункций, имеют очень маленький диаметр и косой срез; игла легко продвигается через ткани, расположенные над пораженным участком (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), расслаивая их, поэтому закупорка иглы происходит очень редко.

Пункцию выполняют с соблюдением правил асептики и антисептики.

Техника выполнения пункции

Пункцию проводит лечащий врач или врач клинической лабораторной диагностики в про­цедурном кабинете, иногда - в больничной палате (в зависимости от тяжести состояния больного). Если требуется контроль за положением иглы (опухоль небольших размеров, образование с кальцинатами и проч.), пункция выполняется под рентгенологическим контролем или под контролем ультразвукового исследования, компьютерной томографии и других методов в соответствующем кабинете.

Перед проведением пункции участок поражения тщательно пальпируют, определяют его подвижностъ, связь с окружающими тканями и воз­можность оптимальной фиксации. Опухоль фик­сируют пальцами левой руки (если пунктирующий врач - правша).

Опухоль при пальпации кажется расположен­ной более поверхностно, чем на самом деле, по­этому угол направления иглы при аспирацион-ной пункции не должен быть перпендикулярен к ребрам. Это особенно важно соблюдать при ма­ленькой молочной железе, в которой опухоль может находиться близко к грудной стенке, и игла может попасть в ребро. Если игла попадет в ребро, в мазках можно обнаружить элементы кост-но-мозгового кроветворения (мегакариоциты, бластные клетки, миелоциты, эритробласты и проч.).

Пункцию производят тонкой иглой (наружный диаметр 0,6-0,7 мм), которая присоединяется к шприцу 10-20 мл. Иглу без шприца (или с присоединенным шприцем с опущенным поршнем) вводят через кожу в исследуемое образование под небольшим углом к грудной стенке. По достижении очага поражения осторожно паль­пируют ткань вокруг введенной иглы, определяя правильность прокола; при небольшом подкожном узле можно несколько наклонить иглу, при этом опухоль на игле сместится, что ощущается пальцами и подтверждает правильное ее положение. Не рекомендуется производить вращательные движения иглой, так как это наносит лишнюю травму, не приводя к получению более полноценного материала. После этого присоединяют шприц с опущенным поршнем (если он не был присоединен сразу) и делают два-три резких насасывающих движения, снимая шприц с иглы после каждого подъема поршня. По окончании взятия шприц необходимо снять, иглу извлекать без шприца, что позволяет сохранить материал; для цитологического исследования обычно достаточно материала, попавшего в просвет иглы.

Содержимое иглы выдувается на предметное стекло (или в контейнер со специальным консер­вирующим раствором для жидкостной цитологии) при помощи шприца, который наполняется воздухом и вновь соединяется с иглой. Материал

Если при проколе опухоли появляется жид­кость, то под иглу подставляют пробирку и со­бирают жидкость. Если она не стекает, можно ис­пользовать шприц, осторожно оттягивая поршень и набирая жидкость в шприц, после чего шприц снимают и его содержимое сливают в пробирку. После удаления всей жидкости и помещения ее в пробирку (с добавлением нескольких кристаллов цитрата натрия) обязательно следует тщательно пальпировать участок, из которого была удалена жидкость, для исключения остаточных масс, которые могли быть скрыты кистозным содержимым. Необходимо дополнительно пунк­тировать стенку кисты и приготовить мазки из этого материала.

Если при пункции получена жидкость, вся она должна быть доставлена в лабораторию.

Биопсийный материал

Цитологические препараты можно делать из материала, полученного при биопсии (столбика ткани):

- отпечатки выполняются путем аккуратного перемещения биоптата иглой по стеклу; при этом нужно стараться не травмировать био-псированный кусочек.

Операционный материал

- Разрез уплотнения, опухоли или лимфати­ческого узла необходимо проводить сухим скальпелем, чтобы избежать разрушения кле­ток водой.

- Операционный материал получают, прикла­дывая стекло к разрезу удаленной опухоли или другого участка поражения.

- Если консистенция ткани плотная, что не по­зволяет сделать отпечатки, производят соскоб с поверхности свежего разреза опухоли (путем легкого соскабливания скальпелем или краем предметного стекла с последующим приготовлением препарата).

Отделяемое из молочной железы

Для приготовления препарата капля отделя­емого из молочной железы наносится на стекло и готовится мазок.

Если отделяемого немного, для получения мазков необходимо сцеживающими движени­ями, надавливая большим и указательным пальцами в области околососковой зоны, получить капли выделений из соска.

К месту поражения прикладывается предметное стекло, на котором остается некоторое коли­чество клеточных элементов и отделяемого.

Материал можно брать также с помощью ватного тампона и наносить на предметное стекло в виде отпечатков.

Маркировка, доставка и обработка материала в цитологической лаборатории

Цитологический материал доставляют в ла­бораторию в ближайшие сроки после его полу­чения. Особенно это относится к содержимому кист и любому кровянистому материалу.

Для доставки необходимо иметь специальные контейнеры для предметных стекол, пробирки. Не допускается контакт нативного материала, в том числе подсушенного предметного стекла, с бланком-направлением.

Полученный материал доставляют в лабораторию с бланком-направлением, в котором дол-

Лаборант, который принимает материал, должен проверить маркировку препаратов, пробирок и т. д., оформление направления, отметить характер и количество биоматериала, число присланных мазков.

Приготовление препаратов

Правила приготовления препаратов едины вне зависимости от того, делается мазок специалистом, получившим материал, или готовится в лаборатории.

Стекла для препаратов нужно использовать новые, стандартного размера, чистые, обезжиренные и сухие.

Хороший мазок должен быть максимально тонким (максимально приближающимся к однослойному), равномерной толщины (не волнообразным) на всем протяжении. Материал распределяется по стеклу краем шлифованного стекла или ребром иглы.

Мазок должен начинаться на 1 см от узкого края предметного стекла и заканчиваться примерно в 1,5 см от другого края; мазок не должен дос-

Жидкости, полученные при пункции, тут же центрифугируют, сливают верхний слой центри-фугата, а из осадка делают мазки с помощью специального шлифованного стекла или пластинки (методика приготовления препаратов аналогична мазкам крови). При этом получаются тонкие препараты со щеточкой по краю для цитологического исследования.

Жидкостная цитология

- Лучшим способом обработки материала для цитологического исследования является жид­костная цитология. Препараты, приготовленные на цитоцентрифуге, однослойные, материал распределен равномерно на определенной поверхности.

Препараты удобно просматривать, так как материал распределен равномерно.

При необходимости проведения иммуноци-тохимических исследований экономятся дорогостоящие реактивы, результаты удобно интерпретировать.

Фиксация и окрашивание препаратов

Мазки можно окрашивать любым из краси­телей, используемых в цитологической диагнос­тике, однако наилучшие результаты получаются при использовании различных модификаций ме­тода Романовского (по Паппенгейму, Лейшману и др.). После приготовления мазков предвари­тельной их фиксации не требуется, они высуши­ваются на воздухе.

Схема окрашивания мазков по методу Паппенгейма (модификация)

1. Высушить мазок на воздухе.

2. Опустить в фиксатор-краситель Мая-Грюн-вальда на 3 минуты.

3. Промыть водопроводной водой.

4. Стряхнуть избыток воды.

5. Докрашивание азур-эозином: 2 части 0,1% раствора азура, 1 часть 0,1% раствора водно-растворимого эозина и 3 части дистиллиро­ванной воды Ph 6,8-7,2, окрашивание 20 минут. Смесь красителей готовят перед работой (ex tempore). Мазки окрашиваются от 20 до 30 минут. (Время необходимо устанавливать опытным путем в зависимости от свойств кра­сителей, температуры воздуха, характера ма­териала и других факторов.)

6. Промыть водопроводной водой.

7. Высушить на воздухе.

Методика окрашивания по Лейшману

1. Высушить мазок на воздухе.

2. Опустить в фиксатор-краситель Лейшмана на 3 минуты.

3. Промыть водопроводной водой.

4. Стряхнуть избыток воды.

5. Опустить в краску (или залить краской) 40 мл 0,1% красителя азур II, 30 мл 0,1% воднора-створимого эозина, 70 мл дистиллированной воды. Смесь красителей готовят перед рабо­той (ex tempore). Мазки окрашиваются от 20 до 40 минут.

ПОЛУЧЕНИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Большое значение для эффективной цитологической диагностики имеет получение полноценного материала, так как неправильное взятие мазков может привести к ошибочному цитологическому диагнозу. До по лучения мазков женщину необходимо про информировать о значении и необходимости регулярных цитологических исследований, условиях получения полноценного материала.

1. Условия получения полноценного материала

Рак шейки матки чаше всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют внутриэпителиальные поражения (дисплазии). В связи с тем, что дисплазии могут располагаться на небольших, ограниченных участках, очень важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки, особенно с зоны трансформации. Число патологически измененных клеток в цитологическом препарате может быть различно, и если их мало, их могут пропустить при скрининге. Цитологическое исследование мазков позволяет выявить внутриэпителиальные поражения на ранних ста
днях; благодаря лечению предопухолевых со стояний и ранних форм рака в странах, где хорошо отработаны программы массового скрининга, значительно снижается смертность от рака шейки матки. Однако для того, чтобы цитологическое исследование оказалось эффективным, необходимо соблюдение всех условий, предшествующих получению материала, правильное взятие, фиксация, окрашивание маз ков, тщательный просмотр всего клеточного состава препарата и правильная его интерпретация. У женщин репродуктивного возраста маз ки необходимо брать не ранее, чем на 5 день менструального цикла, и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала менструации. Нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в том числе кремов для выполнения ультразвукового исследования. В направлении в лабораторию необходимо указать фамилию, имя, отчество, возраст, дату начала менструального цикла, гинекологические клинические данные (выделения или кровотечение из половых путей, гормональная терапия и про чее) и данные о менструальном цикле (день цикла, постменопауза, беременность), предполагаемый диагноз, дату получения материала, тип мазка (из экто-, эндоцервикеа, эндо метрия).

2. Инструменты для взятия материала из шейки матки
При проведении профилактических осмот

С диагностической целью материал полуров (скрининга рака шейки матки) используют

чают раздельно шпателями из эктоцервик-различные шпатели, в основном - модифици са, щетками типа Cytobrush из эндоцервиксарованные шпатели типа шпателя Эйра или(рис. 8, в). щетки типа Cervex-Brush, Papette (рис. 8, а, б).

Рис. 8. Инструменты для взятия материала для исследования: а - деревянные шпатели типа шпателя Эйра для шейки матки; 6 - пластиковые щетки для шейки матки типа Cervex-Brush, Papette; в - щетки типа Cytobrush для взятия материала из цервикального канала

3. Приготовление, фиксация мазков, жидкостная цитология, окрашивание мазков

ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАЗКОВ.

Материал не обходимо распределить по мазку тонким слоем, важно, чтобы весь он оказался на стекле.

ФИКСАЦИЯ МАЗКОВ.

Если мазки предполагается окрашивать по методу Папанпколау, их необходимо зафиксировать влажными, сразу после получения (влажная фиксации). Фиксацию проводят специальными аэрозолями или фиксатором в капельной форме (фиксатор наносят на влажную поверхность мазка) (рис. 9). Можно зафиксировать» мазки, поместив их после получения в кювету с 96% этиловым спиртом на 10-20 минут. Затем мазки высушивают на воздухе. Если мазки предполагается окрасить методом Романовского (модификации Лейшмана, Май-Грюнвальд-Гимзы, Паппенгейма и др.), их после получения высушивают на воздухе (сухая фиксация).
Если предполагается окрашивание гема токсилин-эозином, можно использовать как сухую, так и влажную фиксацию мазков.
ЖИДКОСТНАЯ ЦИТОЛОГИЯ.
Б настоящее время все большее распространение получает так называемая жидкостная цитология. Матери ал берется в специальный стабилизирующий раствор (рис. 8, б), после чего его центрифугируют на цитоцентрифуге типа центрифуги Cytospin (т. н. Cytospin-препараты). Весь полученный материал оказывается на мазках и удается получить однослойные препараты хорошего качества. Можно сначала сделать мазки стандартным способом, а остающийся на щетке (шпателе) материал поместить в стабилизирующий раствор и обработать описанным выше методом. Очень важным преимуществом cytospin-препаратов является то, что их мож но с успехом использовать для проведения молекулярно-биологических исследований. Б частности, выраженное уплощение клеток зна чительно улучшает качество образцов для выполнения иммуноцитохимических реакций и гибридизации in situ (см. Приложение).
ОКРАШИВАНИЕ МАЗКОВ.
Каждый из пере численных выше методов окрашивания имеет свои преимущества и недостатки. Метод окрашивания по Папаниколау является наилучшим для гинекологических мазков, так как этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы (от сине-зеленого цвета в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением); благодаря влажной фиксации хорошо сохраняются ядра, клеточная мембрана и структура хроматина. Преимуществом методов окрашивания по Романовскому является четкое прокрашивание ядер, вследствие чего хорошо просматривается структура хроматина, бактериальная флора. Преимуществом гематоксилин-эозиновых красителей является выраженное окрашивание ядер с атипией, в связи с чем этот метод хорошо использовать для исследования маз ков при скрининге.

Рис. 9. Получение материала из шейки матки и приготовление мазков: а - с помощью шпателя (1, 4), щетки (2, 5), фиксация мазков; б - с помощью щетки типа Cervex-Brush

Страница 1 из 1.
Cтраниц: 1