Инфекционные агенты

Трихомонады являются самым частым представителем группы простейших, вызывающих воспаление гениталий. Размер их составляет 5-30 мкм, форма округлая, овальная, грушевидная или (при больших размерах) полигональная. Ядро вытянутой формы, с заостренными краями, реже округлое, слабобазофильное, гомогенной окраски. Цитоплазма при окраске по Романовскому гомогенная, иногда вакуолизированная, кружев ная, слабобазофильная, по Папаниколау -светло-зеленая, интенсивно окрашенная по периферии. Трихомонады способны вызывать выраженную воспалительную реакцию с некрозом тканей, часто с появлением истинных эрозий шейки матки, последующей эктопией и плоскоклеточной метаплазией. При трихомонадном кольпите в клетках эпителия бывают выражены дегенеративные изменения с утратой клеточных границ, ядра бледные, слегка увеличенные, нередко обна руживают околоядерное просветление (гало). Может отмечаться воспалительная атипия. Трихомонады часто сочетаются с другой фло рой: кокками, лептотрикс, гарднереллами (рис. 35-38).

Рис. 35. Трихомонады на фоне лейкоцитов, эритроцитов, смешанной флоры. Ядра трихомонад вытянутые с заостренны ми концами (миндалевидные) или округлые, цитоплазма базофильная, более интенсивно окрашена по периферии. В цитоплазме видны вакуоли, включения. Мазки из шейки матки. Окрашивание по Паппенгейму. х600

Рис. 36. Трихомонадный кольпит: а - трихомонады: ядра миндалевидные, цитоплазма голубая, вакуоли, включения в цитоплазме (указаны стрелками). Окрашивание по Романовскому. х600; б - трихомонады крупных и мелких размеров (указаны стрелками). Бактериальная флора смешанная, мелкие палочки в лейкоцитах (незавершенный фагоцитоз). Окрашивание по Паппенгейму. х600

Рис. 37. Мазки, полученные из шейки матки при профилактическом осмотре. Клеточный состав соответствует воспалению (много лейкоцитов, эритроциты). Клеток плоского эпителия немного. Обнаружены трихомонады (отмечены стрелка ми) - овальной формы, голубовато-зеленого цвета, ядро вытянутой формы. Окрашивание по Папаниколау. х500, 600

Рис. 38. Трихомонады разных размеров и формы, бактерии типа Leptotrix (отмечены стрелкой). Окрашивание по Рома новскому. х160, 600

Амебы (Entamoeba histolytica, Entamoeba gingivalis). Поражение гениталий амебами встречается редко, обычно в регионах, где распространены амебные колиты. Иногда их обнаруживают у женщин, пользующихся внутриматочными спиралями. Амебы могут сочетаться с другой флорой: грибами, акти-номицетами. В окрашенных мазках амебы выглядят как округлые или овальные струк туры разного размера, в среднем 15-20 мкм, могут встречаться формы до 60 мкм. Ядра округлые, мелкие, располагаются эксценз-рически, содержат кариосому. Цитоплазма сероватая или базофильная при окрашивании по Паппенгейму и Лейшману. В цито плазме обычно содержатся вакуоли без четких границ, пустые бесцветные или содержащие эритроциты, их фрагменты. Может определяться более светлый ободок экто плазмы (рис. 39).

Рис. 39. Амебы в мазке из влагалищной порции шейки матки. Цитограмма воспаления с выраженной лейкоцитарной реакцией. Смешанная бактериальная флора, явления незавершенного фагоцитоза (1). Обнаружены амебы (2). Амебы оазных размеров, преимущественно крупные, ядра округлой формы, цитоплазма «стекловидная», содержит множественные включения и вакуоли. Окрашивание по Романовскому. x1000

Грибы

Грибы являются постоянными обитателя ми кожи и слизистых оболочек. Их патогенные свойства могут проявляться при иммунодефицитных состояниях, лечении антибиотиками, сахарном диабете. В мазках при этом обнаруживают почкующиеся дрожжевые клетки, споры, псевдомицелий, мицелий. Чаще все го отмечается поражение грибами типа Candida: Candida allbkans
и Torulopsis glabrata.

Для первых характерны почкующиеся дрожжевые клетки округлой или вытянутой формы и толстые двухконтурные нити псевдомицелия, который, в отличие от истинно го мицелия, представляет собой вытянутые дрожжевые клетки. Клинически заболевание известно как молочница слизистых оболочек. Torulopsis glabrata встречается в виде почкующихся спор округлой и овальной формы с довольно толстой бесцветной оболочкой. Реже в качестве возбудителя воспаления встречается плесневый гриб Geotrichum, который также является нормальным обитателем кожи и слизистых оболочек. Тело этого гриба состоит из нитей (гифов), сплетения которых образуют грибницу (мицелий). Мицелий состоит из прямоугольных и бочкообразных клеток размером 4-8 мкм. Споры гриба являются артроспорами, т. е. образуются при делении мицелия на отдельные клетки. В мазках из шейки матки и влагалища могут встречаться и другие разновиднос ти гриба. При обнаружении элементов гриба типа Candida можно давать цитологическое заключение об их наличии; идентификация других грибов требует бактериологического анализа (рис. 40, 41).

Рис. 40. Элементы гриба типа Candida в мазке из шейки матки: почкующиеся дрожжевые клетки вытянутой формы (от мечены стрелками). Окрашивание по Романовскому. x1000

Рис. 41. Элементы гриба типа Candida: нити мицелия (псевдомицелия) (1), почкующиеся дрожжевые клетки овальной и округлой формы (2), эритроциты (3). Окрашивание по Романовскому. х1000

Гонококки

При типичной нелеченной гонорее обнаруживают четко окрашенные диплококки внутри нейтрофильных лейкоцитов и внеклеточно. Гонококки имеют вид парных бобов, расположенных в шахматном порядке. Другой бактериальной флоры обычно нет. При хронической гонорее могут встречаться дегенеративные формы гонококков: микро- и макроформы, слабоокрашенные, округлые, шарообразные или в виде мелких точек. Точный диагноз гонореи установить по цитологическим мазкам нельзя. При подозрении на гонорею необходимо клиническое обследование, изучение материала, полученного из уретры и цервикального канала, окрашенного по Граму, бактериологическое исследование.

Бактериальный вагиноз

(БВ, дисбактериоз влагалища, вагинальный бактериоз, гарднереллез, неспецифический вагинит, анаэробный вагиноз)

По определению Международной научной конференции по бактериальному вагинозу (1984), БВ - инфекционный невоспалитель ный синдром, связанный с дисбиозом влага лищного биотопа, характеризующийся чрез мерно высокой концентрацией облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов и резким снижением содержания лактобацилл в вагинальном от деляемом или их отсутствием. Цитологический метод в сочетании с данными клиники позволяет установить правильный диагноз, что важно в связи с тем, что посев занимает много времени, не всегда удается получить культуру именно тех микроорганизмов, кото рые вызвали заболевание. Клинически бак териальный вагиноз может иметь острое, торпидное или латентное течение. Для острой формы характерны зуд, жжение, бели с не приятным запахом. При торпидной форме сим птомы заболевания выражены нечетко, уси ливаются до и после менструаций. В мазках обнаруживают обильную коккобациллярную флору, расположенную на клетках (ключевые клетки) и обильно распределенную по всему мазку с тенденцией скапливаться около кле ток в виде «бактериального песка» (рис. 42). В мазках из влагалища лейкоциты, как прави-

Рис. 42. Бактериальный вагиноз: «ключевая» клетка поверхностного слоя эпителия, сплошь покрытая мелкой флорой, вокруг также обильная флора

ло, бывают единичными, из шейки матки - в небольшом количестве. При бактериальном вагинозе часто обнаруживают значительное число гемофильных палочек ((Gardnerella vaginalis). Это грамвариабельные очень мелкие палочки (кокко-бациллы), имеющие тенденцию собираться в мелкие группы в виде китайских иероглифов. Часто встречаются бациллы Mobiluтсus (М. curtisii и М. mulieri) - тонкие, грамотрицательные изогнутые палочки с заостренными краями. Культуру этого микроорганизма получить трудно, но присутствие его в мазках может быть маркером бактериального вагиноза.

Бактериальная флора при бактериальном вагинозе бывает представлена преимущественно коккобапиллами или изогнутыми палочками, но встречается и более полиморфный состав: смесь тонких полиморфных бацилл с разным содержанием коккобацилл, бактероидов, толстых, нитевидных, веретенообразных, спиралевидных палочек и анаэробных кокков. Диагноз БВ устанавливается на основании:

- клинических симптомов (жалобы на вы деления из половых путей, часто с неприятным запахом, усиливающиеся после менструации и после полового контакта, зуд, жжение в области гениталий);

- положительного аминотеста (наличия в вагинальном секрете солей аномальных аминов). Для их выявления проводят пробу: каплю 10% КОН или NaOH добавляют на стекле к капле выделений. Щелочь переводит соли в свободные летучие основания, что обусловливает неприятный «рыбный» запах; - изменения рН влагалищного отделяемо го (выше 4,5);

- обильной бактериальной флоры с присутствием «ключевых» клеток. При сомнении в характере микрофлоры рекомендуется окрашивание мазков по Граму. Для БВ характерна грамотрицательная или грамвариабельная
флора;

- отсутствия лактобацилл;

- отсутствия воспалительной реакции в мазках из влагалища. В препаратах из цервикального канала, как правило, обнаруживают значительное число лейкоцитов.

Для установления диагноза необходимо наличие не менее двух из перечисленных критериев поражения.

Актиномицеты

Actinomycess

Актиномицеты не часто бывают причиной воспаления. Они могут обнаруживаться при ношении внутриматочной спирали. Как правило, их присутствие не вызывает клинической симптоматики, но у части женщин отмечаются боли в животе, болезненные менструации. В гениталиях самым частым пред ставителем этой группы является Actinomyces israeli. Бактерии располагаются скоплениями в виде базофильных комочков, клубков, клякс, состоящих из ветвящихся нитевид ных структур. Обычно в центре клубка вид на однородная масса, в которой нельзя различить микроорганизмы, по периферии клуб ка располагаются радиально отдельные нити микроорганизмов (рис. 43).

Рис. 43. Актиномицеты. Скопления в виде базофильных клубков (клякс), состоящих из ветвящихся нитевидных структур. В центре клубка однородная масса, в которой нельзя различить микроорганизмы, по периферии клубка располагаются радиально отдельные нити бактерий. Окрашивание по Паппенгейму. х500

Лептотрикс

Leptotrix

Лептотрикс — группа микроорганизмов разных размеров и формы типа актиномицетов или лактобацилл. Бактерии могут располагаться цепочками, симулирующими нити мицелия. Часто нити из бактерий образуют обильные сплетения в виде войлока. При поражении Leptotrichia buccalis нити могут быть тол стыми (волосы), напоминать цепочки лактобапилл, в этом случае без бактериологического исследования идентифицировать их не всегда удается. Нити могут быть тонкими, сегментированными; при этом отдельные микро организмы имеют вид гонких, слегка изогнутых палочек с заостренными краями. Нити обычно толше, чем отдельные микроорганизмы. Лептотрикс может сочетаться с лактобациллами, трихомонадами, грибами, коккобациллярной флорой (рис. 44).

Рис. 44. Мазок из влагалища. Клеточный состав воспаления. Обнаружены трихомонады и бактерии типа Leptotrix. Бактерии располагаются в виде длинных нитей с участками утолщения. Много лейкоцитов. Окрашивание по Лейшману. х160, 400

Смешанная бактериальная флора

Смешанная бактериальная флора пред ставлена кокками, стрепто-, стафилококка ми и мелкими палочками. Состав смешанной флоры может быть точно определен только с помощью посева. Нередко среди прочих микроорганизмов при посеве такого матери ала идентифицируется Escherichia coli, которая является патогенной для влагалища, но не всегда вызывает лейкоцитарную реакцию. Кокки (стрептококки, стафилококки) чаще всего встречаются в сочетании с другими микроорганизмами: мелкими палочками (смешанная флора), трихомонадами, лептотрикс (рис. 45, 46).

Рис. 45. «Смешанная» флора в мазке из шейки матки. Цитограмма воспаления, флора: кокки, мелкие палочки, Spirochetа buccalis (отмечены стрелками). Окрашивание по Лейшману. х1000

Рис. 46. Мазок из эктоцервикса. Элементы воспаления, «смешанная» бактериальная флора: мелкие палочки, кокки, Leptotrix. Окрашивание по Лейшману. x1000

Хламидии

Хламидии - облигатные внутриклеточные паразиты с клеточной оболочкой, включающие две различные по морфологии и биологическим свойствам формы (элементарное и ретикулярное тельце). Элементарное тельце (частица) — мелкое образование размером 0,3-0,7 мкм, адаптированное к внеклеточному существованию, инфекционная форма возбудителя. Ретикулярное тельце - компактное образование размером свыше 1,2 мкм, содержит плотно упакованные вегетативные формы. Организмы размножаются в клетках эпителия, преимущественно метаплазированных и цилиндрических. Хламидии могут вызвать бесплодие. Хламидийное
поражение чаще всего проявляется ретритами, сальпингитами, может вызывать более 20 клинических синдромов, в том числе фарингиты, пневмонии, болезнь Рейтера, артралгии и артриты. Диагноз устанавливают с помощью бактериологического, серологического. иммуноморфологического исследования. Цитологическое исследование не может заме нить эти методы, но как метод скрининга отличается высокой чувствительностью.

Поводом для поиска признаков хламидийного поражения служат клинические данные, наличие эктопии, обнаружение в мазках большого числа метаплазированных клеток с вакуолями, признаки воспалительной атипии эпителия, отмечающиеся почти у всех больных. Пораженные клетки обычно располагаются небольшими группами, ядро часто имеет вишневый оттенок, хроматин распределен причудливо, нагромождения чередуются с просветлениями, мембрана ядра складчатая. Характерным считают присутствие в таких клетках нейтрофильных лейкоцитов (аутофагия), пунктацию цитоплазмы микровакуолями, в части из которых обнаруживают мелкие эозинофильные гранулы. Ретикулярные тельца располагаются вблизи ядра, нередко образуя вдавления на его поверхности. Реже встречаются клетки с объем ной вакуолью в цитоплазме, заполненной мелкими эозинофильными или базофильными частицами, распределенными по всей вакуоли (облаковидные включения) или в центре вакуоли (мишеневидные включения) (рис. 47, 48). Однако некоторые образования в цитоплазме, в частности секреторные вакуоли в железистом эпителии, могут быть причиной ошибочного заключения о хламидийной инфекции (рис. 49, 50). Цитологические признаки хламидийной инфекции являются ориентировочны ми и не могут заменить культуральный, метод прямой иммунофлуоресценции, молекулярно-биологические методы.

Рис. 47. Признаки хламидийной инфекции в мазке из цервикального канала. Нежные вакуоли с розовыми гранулами эазных размеров в метаплазированном эпителии, лейкоциты. Окрашивание по Паппенгейму. х500

Рис. 48. Признаки хламидийной инфекции в мазке из эндоцервикса. Мишеневидные включения (1), нежные вакуоли с розовыми гранулами разных размеров (2) в метаплазированном эпителии. Окрашивание по Паппенгейму. х500, 400

Рис. 49. Нежные округлые включения в цитоплазме, возможно, связанные с хламидийной инфекцией (отмечены стрел кой). Окрашивание по Папаниколау. х160, 400

Рис. 50. Секреторные вакуоли в железистом эпителии, сходные с включениями при хламидийной инфекции (отмечены стрелкой). Отличительным признаком является четкий наружный контур секреторных вакуолей в отличие от «облаковидных» хламидийных включений, а также «пенистый» характер содержимого вакуоли. Окрашивание по Паппенгейму. х160, 400

Вирус простого герпеса Herpes simplex virus

Поражение Herpes simplex virus (HSV) клини (рис. 51-53). Структура хроматина представчески проявляется мелкими пузырьками со ляется размытой, ядерная мембрана контури-светлым содержимым на слизистой оболочке руется четко. Отмечается нагромождение ядер, влагалища, вульвы и/или шейки матки. Пу они как бы приспосабливаются друг к другу.
Пузырьки довольно быстро разрушаются, возни Как правило, обнаруживают признаки пара- кает истинная эрозия. На ранних стадиях бо кератоза, гиперкератоза, могут появлятьсялезни отмечают увеличение ядер клеток плос крупные причудливые клетки плоского эпи- кого эпителия со своеобразной гомогенизаци телия с признаками ороговения. Вирус герпе-ей хроматина. Затем появляются многоядер са простого II типа особенно опасен для пло- ные крупные, до 60 мкм в диаметре, клетки да и новорожденного ребенка.

Рис. 51. Признаки инфекции Herpes simplex в мазке из эктоцервикса. Многоядерная клетка. Плотно расположенные ядра, несколько отличающиеся по размерам, ядра подстраиваются друг к другу с образованием «фасеток». Структура хооматина мелкозернистая, «смазана», контуры ядер четкие, на отдельных участках ядра «обведены» цитоплазмой. Ци топлазма плотная, блестящая. Окрашивание по Паппенгейму. х600

Рис. 52. Признаки инфекции Herpes simplex в мазке с влагалищной части шейки матки. Многоядерные клетки разных размеров и формы. В одноядерной клетке (отмечена стрелкой) намечается вдавление в ядре, структура хроматина «смазана». Цитоплазма плотная, блестящая, ободок просветления вокруг ядра. Окрашивание по Паппенгейму. х500

Рис. 53. Признаки инфекции Herpes simplex virus в мазке из эндоцервикса. Многоядерные клетки. Ядра приспосаблива ются друг к другу, просветления между ядрами. Структура хроматина гомогенная, контуры ядер четкие. Окрашивание по Папаниколау, х600

ПУЗЫРЧАТКА

Pemphigus

Пузырчатка - заболевание, основным при знаком которого является образование пузырей, как правило, аутоиммунного генеза. Основным морфологическим проявлением заболевания считают акантолиз - дистрофи ческий процесс, проявляющийся образованием щелей и пузырей в шиловидном слое эпи дермиса и парабазальном слое эпителия слизистых оболочек в результате исчезновения в нем межклеточных контактов.

Цитологический диагноз может устанавливаться на основании клинической картины и обнаружения т. н. акантолитических клеток. Цитограммы представлены элемента ми воспаления и неплотными пластами из парабазальных клеток с нечеткими границами. Клетки овальной или полигональной формы, ядра расположены центрально, увеличены в размерах. Мембрана ядер неровная, иногда складчатая. Хроматин нежно-зернистый, рас пределен равномерно. Могут отмечаться грубые нагромождения хроматина, связанные с дегенеративными изменениями. В каждом ядре обнаруживают одно и более ядрышек. Цитоплазма обильная, могут быть «мостики» между клетками, выросты и отдельные вакуоли в цитоплазме, придающие клетке «кружевной» вид.

Рис. 54. Изменения в эпителиальных клетках при пузырчатке, «акантолитические» клетки: а, б - клетки небольших и сред--их размеров, полигональной формы. Ядра укрупнены, структура хроматина нежно-зернистая, видны округлые ядрышки. Цитоплазма окрашена неравномерно: отмечается постепенный переход от гомогенной яркой зоны просветления вокруг ядра к темному окрашиванию по периферии клетки; в - клетки с вакуолизированной цитоплазмой, двухъядерная клетка Отмечена стрелкой) с ядрами одинаковых размеров и формы; г - клетка с «кружевной цитоплазмой» (отмечена стрелкой), две клетки с плохо различимыми границами, пенистой цитоплазмой. Окрашивание по Паппенгейму, а - х400, б-г - х1000

Страница 1 из 1.
Cтраниц: 1

0.019357