1 2 3

ВОЗМОЖНОСТИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДАИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Доставка и регистрация материала

Материал для цитологического исследования, должен быть доставлен в лабораторию сразу же, после его получения в отделении. Готовые стеклопрепараты, высушиваются на воздухе и, так хранятся до доставки в лабораторию. Мазки должны быть маркированы. Немаловажное значение в постановке правильного диагноза имеет грамотное заполнение направительных бланков:

1.Фамилия, имя, отчество больной.

2. Возраст.

3. Клинический диагноз.

4. Краткий анамнез с обязательным указанием - даты начала менструации, наличия менопаузы и ее сроков, имеются ли кровянистые выделения из половых путей, кровотечения или крово-мазание в менопаузе, контактные кровянистые выделения у женщин репродуктивного возраста, нарушение овариально-менструального цикла.

5.Четко указать место взятия материала (из экто, эндоцервикса, из заднего свода влагалища, аспират из полости матки, из места стыка цервикального канала с внутренним зевом шейки матки).

6. Данные кольпоскопии.

Приготовление стекол и инструментов для взятия материала.

Предметные стекла надо тщательно промыть щеткой в теплой мыльной воде. Затем стекла кипятят 1-2 часа в воде с добавлением соды. После этого стекла тщательно ополаскивают в чистой проточной воде (около часа). Промытые чистые стекла опускают в смесь Никифорова (равные части 96% спирта и эфира) для хранения. Обработанные таким образом стекла готовы для приготовления цитологических препаратов. Инструменты, используемые при проведении профилактических осмотров женского населения самые разные - это шпатель Эйра или щетки типа Cervix-Brush.

Для фиксации полученного материала существует два способа: влажная и сухая фиксация.

При влажной фиксации мазки помещают в кювету с 96% этиловым спиртом на 10-20 минут, затем мазки высушивают на воздухе.

При сухой фиксации приготовленные мазки сразу же высушивают на воздухе.

Материал для исследования при гинекологической патологии надо брать очень тщательно. Так, при патологии шейки матки, мазки надо брать до бимануального исследования, со всей поверхности шейки матки легкими круговыми движениями, прежде сняв с поверхности шейки матки слизь, налет с помощью шпателей из эктоцервикса и щетками из эндоцервикса. Иногда для этих целей применяют ложечки Фолькмана.

При патологии эндометрия материал для цитологического исследования необходимо брать с помощью шприца Брауна. Предварительно необходимо измерить длину матки, с помощью зонда, затем ввести наконечник от шприца Брауна в полость матки. Материал набирается медленным, нежным вращением наконечника со всех углов и стенок матки.

Аспирировать содержимое полости матки необходимо только до уровня внутреннего зева шейки матки, чтобы избежать попадания материала из других отделов матки в шприц. Для повышения эффективности цитологического исследования необходимо соблюдение всех условий: правильная фиксация и взятие материала, качественное окрашивание мазков, тщательный просмотр полученного материала и правильная его интерпретация.

Мазки на цитологическое исследование не следует брать раньше 25-30 дней после выскабливания полости матки, в течение 24 часов после введения во влагалище медикаментов (свечей, кремов).

При патологии яичников, материал для цитологического исследования получают путем пункции заднего свода влагалища длинной иглой, насаженной на шприц. Кроме того, для изучения патологии яичников исследуют асцитическую жидкость, полученную при парацентезе. Жидкость сразу же отправляют в лабораторию, где ее центрифугируют при 1500 оборотах в минуту и из полученного осадка готовят мазки.

При гинекологической патологии также исследуется операционный материал. Мазки при всех видах получения материала нужно наносить на предметные стекла тонким слоем и бережно намазать по всей длине стекла, не разрушая при этом структуру клеточного состава.

Полученный материал подвергается различным методам окраски.

Окраска цитологических препаратов

При гинекологической патологии часто применяют метод окраски по Папаниколау. Этот метод позволяет оценить степень созревания цитоплазмы: от сине-зеленого цвета в незрелых клетках до розового в клетках со зрелой цитоплазмой и оранжевого в клетках с ороговением.

Более распространенным методом является окраска по Романовскому. При окрашивании мазков по этому способу четко прокрашивается структура хроматина ядер и бактериальная флора. Применяемые в клинической цитологии гематоксилин-эозиновые красители проявляют атипию в ядрах, поскольку хорошо видимы структура хроматина и нуклеол.

Порядок описания цитограмм:

Просмотр препаратов надо начинать с малого увеличения при этом необходимо прежде всего обратить внимание на:

1. Фон препарата (бесструктурные массы, элементы воспаления и элементы крови, казеозные массы и т.д.).

2. Расположение клеточного состава (в виде железистых и папиллярных структур, сплошными полями, разрозненно, пластами и т.д.).

3. Размеры и форма клеток (мелкие, средние, крупные, гигантские, округлые, овальные, вытянутые, бобовидные, причудливые и т. д.).

4. Ядро клетки (размеры, форма, контуры, гипохромия, полихро-мазия, включения. Структура хроматина: мелкозернистая, грубозернистая, петлистая, комковатая и т.д.), наличие ядрышек (нуклеолы) их количество, окраска, форма, наличие вакуолизации в ядрах.

5. Цитоплазма (количество, расположение по полюсам, в виде узкого или широкого ободка вокруг ядра, окраска нежно-базофильная, темно-базофильная, фиолетовая, контуры ровные, зазубренные, вдавления, кружевные и т.д.). Наличие фигур деления (амитозы, митозы, эндомитозы).

6. Наличие «голых» ядер и многоядерность.

Цитологическое заключение:

1. Положительное (раки, саркомы, хорионэпителиомы, пузырный занос).

2. Сомнительное, предположительное (атипическая пролиферация, пролиферация подозрительная по переходу в рак, тяжелая дисплазия).

3. Отрицательное заключение дается, когда материал мал или же он представлен в основном элементами крови и воспаления, а также имеются дистрофические изменения, затрудняющие оценку дифференцировки клеток.

Цитограммы при нормальном овариально-менструальном цикле

Клеточный состав мазков из шейки матки в разные фазы менструального цикла и в различные периоды жизни женщины, отличается между собой. Так, при нормальном овариально-менструальном цикле в клеточном составе, взятом из шейки матки у женщин в репродуктивном возрасте имеются свои особенности:

1. Менструальная фаза характеризуется наличием в мазках эритроцитов, лейкоцитов, кокков, клеток эндометрия, промежуточных и поверхностных клеток многослойного плоского эпителия (1-3 день).

2. Пролиферативная фаза (фолликулиновая) характеризуется увеличением в цитограммах числа поверхностных клеток много­слойного плоского эпителия, количество лейкоцитов уменьшается. На 4-14 день менструального цикла в мазках обнаруживаются клетки эндометрия с признаками дистрофии, окруженные гистиоцитами.

3. Овуляторная фаза. Во время овуляции клетки максимально уплощаются и располагаются, в основном, разрозненно (15-17 день).

4. Секреторная фаза (прогестероновая). На 18-28 день менструального цикла под действием прогестерона после овуляции постепенно увеличивается число складчатых клеток, которые имеют четкие границы. Перед менструацией в цитограммах появляются навикулярные клетки, образующие скопления.

Цитограммы, приготовленные из содержимого полости матки, при нормальном овариально - менструальном цикле, имеют следующую картину: в фазе пролиферации цитограммы характе­ризуются умеренной пролиферацией клеточного состава. Цитограммы представлены клетками цилиндрического, призматического и кубического эпителиев. Клетки средних размеров располагаются, в основном, разрозненно, местами в виде комплексов. Ядра клеток округлой, овальной формы, гипохромные с мелкозернистой структурой хроматина, средняя площадь ядер клеток составляет 45,02+1,33 мкм2. Цитоплазма клеток необильная, расположена в виде ободка нежнобазофильной окраски. Встречаются «голые» ядра и единичные амитозы.

В середине овариально-менструального цикла, клетки несколько увеличены в размерах, в состоянии пролиферации. Расположены клетки, в основном, комплексами. Ядра клеток также увеличены, структура хроматина мелкозернистая, гипохромная местами места­ми гиперхромная. Средняя площадь ядер составляет 57,94+1,8 мкм2. Цитоплазма клеток набухшая, ослизненная, вакуолизиро-ванная, местами имеет оксифильную окраску. Имеются скленные «голые» ядра. Во второй половине овариально-менструального цикла, то есть в фазе секреции, цитограммы характеризуются наличием большого количества слизи, в результате чего фон препарата оксифильно окрашен. На таком фоне имелись крупные клетки расположенные пластами, комплексами и разрозненно. Ядра клеток увеличены, округлой, овальной, местами неправильной формы. Структура хроматина зернистая, чаще гиперхромная. Средняя площадь ядер составляет 99,75+1,16 мкм2. Цитоплазма клеток обильная, вакуоли-зированная, ослизненная, местами с оксифильной зернистостью. У некоторых женщин в этой фазе менструального цикла в цитограммах отмечается атипия в ядрах, зернистая структура хрома­тина, неровность контуров ядер, увеличение гиперхромии в ядрах, появление гипертрофированных нуклеол.

В различные фазы нормального овариально-менструального цикла соответствует определенная цитологическая картина. Иногда цитограммы отличаются индивидуально у каждой женщины: эндометрий даже в норме постоянно подвергается изменениям в зависимости от эндокринного статуса.

Цитологическая картина в менопаузальном периоде отличается от чадородного периода. В мазках уменьшается число поверхностных клеток, в промежуточных и ороговевающих клетках появляются пузырьковидные ядра. При выраженном дефиците эстрогенов увеличивается число промежуточных и парабазальных клеток. В поздней менопаузе при атрофии эндометрия во влагалищных мазках преобладают базальные и парабазальные клетки. Встречаются мелкие «псевдокератические клетки», с интенсивно-базофильной блестящей цитоплазмой, мелким пикнотичным ядром или его фрагментами (кариорексис).

У некоторых женщин прекращение менструаций не сопровождается выраженными атрофическими изменениями. Цитограммы у этой группы женщин представлены промежуточными клетками, иногда присутствуют поверхностные клетки. В постменопаузе отмечаются дегенеративные изменения клеток, которые сопровождаются цитолизом, в цитограммах имеются парабазальные клетки и «голые» ядра разрушенных клеток. Иногда в атрофических мазках отмечаются клетки реактивного характера. Начинающие врачи -цитологи могут принять эти изменения за дисплазию или рак. В отличие от дисплазии и рака увеличение ядер не сопровождается другими признаками, характерными для предопухолевых процессов и новообразований. Эти явления обратимы.

1 2 3