Страница 1 из 1.
Cтраниц: 1

Дольковый рак

Внутридольковый рак (in sifu)

Составляет 1-6% рака молочной железы и 30-40% неинвазивного рака. Эта форма характери­зуется высокой мультицентричностью, достига­ющей 60-85%, и двусторонним поражением - 30-67%. Внутридольковый рак, также как и внутри-протоковый, является разнородной по гистоло­гическому строению группой опухолей, и клини­ческое значение выделения отдельных вариантов пока неясно. Внутридольковый рак в настоящее время практически безнадежен для цитологичес­кой диагностики. Утешает лишь то, что при этой форме рака, в отличие от внутрипротокового, применяется выжидательно-наблюдательная так­тика или проводится лишь секторальная резекция. Однако цитолог должен помнить, что при внутридольковом раке может обнаруживаться не­большое число клеток с признаками злокаче­ственности, и это еще один аргумент в пользу того, что по небольшому числу клеток давать уверенное заключение о раке нельзя.

Инвазивный дольковый рак

Составляет 3-17% рака молочной железы, и частота первично-множественных поражений достигает 90%. Классический вариант инвазивно-го долькового рака представлен триадой призна­ков: хорошим развитием фиброзной стромы (1), среди которой имеются трабекулярные тяжи анаплазированных клеток (2), группирующиеся также вокруг нормальных долек и протоков мо­лочной железы с обрастанием последних (3). Клет­ки могут быть двух типов: первый тип - мелкие одноморфные с круглыми ядрами без заметных ядрышек, второй тип - относительно крупные клетки со светлыми полиморфными ядрами, чет­кими ядрышками. Митозы немногочисленные. В 53% наблюдений обнаруживаются клетки с хо­рошо выраженной пустой или эозинофильной ци­топлазмой и эксцентрически расположенным яд­ром. Цитоплазма клеток содержит PAS и муцин-положительные вещества. Эти клетки педжетоид­ного типа, которые по мере накопления слизи пре­вращаются в типичные перстневидные клетки, иногда формируют очаги перстневидно-клеточного рака.

Кроме классического варианта инвазивного долькового рака, выделяют альвеолярный, солид­ный, тубулярный, маститоподобный и инвазивный дольковый рак на фоне фиброаденомы.

Морфологическая картина солидного долько­вого рака требует дифференциальной диагностики со злокачественной лимфомой. Обнаружение участков трабекулярного строения с обрастанием нормальных структур, педжетоидных и перст­невидных клеток, положительная реакция с ан­тителами к рецепторам эстрогенов, экспрессия цитокератинов и эпителиального мембранного антигена помогают дифференциальной диагнос­тике.

Тубулярный вариант инвазивного долькового рака

Характеризуется образованием мелких округ­лых тубулярных структур с небольшим просветом, обрастающих нормальные структуры молочной железы.

В диагностическом плане наиболее сложен маститоподобный вариант долькового рака, ко­торый может быть ошибочно интерпретирован как воспалительный процесс: очень мелкие лим-фоцитоподобные клетки теряются в хорошо раз­витой фиброзной строме. При дольковом раке, в отличие от воспаления, клетки образуют трабе­кулярные тяжи и отсутствует пестрота клеточного состава, характерная для воспалительного про­цесса. Обнаружение клеток педжетоидного типа помогает дифференциальной диагностике.

Треть раковых опухолей молочной железы имеет комбинированное строение: наиболее частой комбинацией является инвазивный дольковый и протоковый рак.

Цитологические особенности долькового рака

Для цитопатолога диагностика долькового рака представляет определенные сложности. Дольковый рак и скиррозный протоковый - формы, при которых чаще всего отмечается ложно-отрицательный цитологический диагноз. Слож­ности связаны с тем, что при дольковом раке, осо­бенно при классическом варианте, клеточный со­став пунктата бывает скудным, клетки достаточ­но мелкие, мономорфные, ядра также мелкие.

Первое предположение о дольковом раке может возникнуть у цитолога, если при пункции опухоли, клинически явно злокачественной, в мазках отсутствуют четкие признаки злокаче­ственности. В этом случае при повторной пункции может быть получено небольшое число раз­розненно расположенных клеток с грубыми яд­рами. Аспират бывает кровянистым и при про­смотре мазка нередко трудно оценить характер мелких клеток, перемешанных с эритроцитами.

Наиболее характерным признаком дольково-го рака является тенденция формировать структуры типа «Indian files» - короткие цепочки из трех-четырех клеток. Нахождение хотя бы нескольких таких групп позволяет предположить дольковый рак.

• Клинически может быть двухстороннее или многофокусное поражение.

• Характерен скудный клеточный состав. Часто первый пунктат из опухоли бывает неполноценным. При альвеолярном варианте клеток может быть больше. Естественно, более обильным может быть и соскоб, полученный во время операции (рис. 93-95).

Рис. 93. Дольковый рак. Соскоб с опухоли, полученный во время операции. Обильный клеточный состав, клетки расположены преимущественно разрозненно. Клетки средних размеров, ядра расположены эксцентрически, Структура хроматина грубая, равномерно зернистая, ядрышки не просматриваются, Цитоплазма умеренно обильная, с вакуолями. Фон - эритроциты, бесструктурное вещество, Окрашивание по Паппенгейму, а - х400, 6-г - х1000

Рис. 94. Б-ная М., 52 года. Цитологический диагноз: дольковый рак. Гистологический диагноз: дольковый рак; а-е - клеточный состав необильный. Клетки средних размеров, располагаются преимущественно в «рыхлых» структурах или разрозненно (лимфоцитоподобные), отдельные крупные клетки с умеренно обильной цитоплазмой, Ядра в части клеток располагаются эксцентрически, Окрашивание по Паппенгейму, х1000

Рис. 95. Дольковый рак. Пунктат молочной железы, Клеточный состав скудный. Клетки расположены разрозненно и в небольших структурах, напоминающих тубулярные (а, б), Indian files (в). Окрашивание по Паппенгейму. а - х400, б-г -х1000

• Опухолевые клетки расположены разрозненно.

• Клетки мелкие, можно принять их за добро­качественные, однако ядра имеют грубый вид, что подозрительно в отношении рака.

• Образование коротких цепочек из трех-четы-рех клеток.

• Цитоплазма скудная, ядра расположены экс­центрически, в некоторых клетках - просветы внутри цитоплазмы. Иногда встречаются мишеневидные вакуоли в цитоплазме, клетки типа перстневидных.

• Клетки педжетоидного типа.

• Ядерно-цитоплазменное соотношение сдви­нуто в сторону ядра.

• Ядра, как правило, мелкие, плотные, компактные, округлые, незначительно, но четко отличаются по размерам. Ядрышки, как правило, отсутствуют. Контуры ядерной мембраны обычно гладкие. Хроматин четкий, но ядрышки не просматриваются.

Страница 1 из 1.
Cтраниц: 1