Навигация по сайтуНавигация по сайту

Повреждение сосудов. Травматические, артериальные

Повреждение сосудов. Травматические, артериальныеТравматические повреждения артерий могут возникать как в мирное, так и в военное время. Повреждения в мирное время обычно являются следствием несчастных случаев на производстве, дорожных происшествий, ножевых и огнестрельных ранений. В основном эти повреждения сопровождаются появлением чистых ран, заисключением тех, которые возникают в результате взрыва мин и на строительстве различных объектов.

Ранения на войне — это колото-резаные повреждения, пулевые и осколочные ранения. Эти рапы гораздо более грязные, чем раны мирного времени, по той причине, что личная гигиена на поле боя явно недостаточна, а полученные раны загрязнены землей или грязью. Ранения и военного, и мирного времени могут захватывать мягкие ткани, мягкие ткани и кость, мягкие ткани и артерии, мягкие ткани, артерии и кость, брюшную и грудную полости с повреждением органов и сосудов; нервные стволы могут повреждаться во всех случаях.

Во время второй мировой войны De Bakey показал, что из 2471 повреждения артерий восстановительные операции на артериальной стенке выполнялись лишь в 81 случае. В остальных 2390 случаев артериальных повреждений производились перевязки, приведшие в 49% случаев к ампутациям. В американской армии во время военных действий в Корее был организован госпиталь сосудистой хирургии, куда раненые с повреждением сосудов доставлялись вертолетом. Процент ампутаций после восстановления артерий снизился до 13.

Во время военных действии во Вьетнаме специализированные госпитали для лечения хирургических сосудистых больных не организовывались. Лица с острыми повреждениями сосудов распределялись по различным госпиталям. Лечение осуществляли 400 молодых хирургов, работавших во всех госпиталях фронта. Хотя сосудистые повреждения были исключительно тяжелыми, все же из 5000 острых повреждений сосудов ампутациями закончились лишь 13%.

Мы считаем, что даже в мирное время каждая хирургическая служба, независимо от ее узкой специализации, должна располагать минимум 2 хирургами, имеющими опыт в сосудистой хирургии, для восстановления целостности поврежденных при операциях сосудов и для оказания помощи пострадавшим от уличных происшествий. Ранняя доставка больных на операционный стол является одним из главных условий успеха оперативного вмешательства.

Rich лечил 1500 больных с повреждениями артерии — часть на фронте, а часть больных в клинике Walter Reed (США). Опыт Pieed является, наибольшим в этом отношении. Во время военных действий во Вьетнаме 2% всех раненых были с повреждениями сосудов. Повреждения артерии грудной и брюшной полостей на поле боя всегда были смертельными. Те же повреждения в 50% случаев с успехом лечатся в мирное время.

Из 1000 случаев артериальных повреждений во время войны, приведенных Rich в 1970 г., артериальные повреждения распределялись следующим образом: сонные артерии 5%, подмышечные — 6%, плечевые — 28%, подвздошные — 6%, общие бедренные артерии 30%, подколенные — 22%, прочие — 3%. Пулевые ранения являются наиболее тяжелыми, поскольку скорость пули намного больше, чем других ранящих агентов военного времени. Пуля образует огромное выходное отверстие. В результате этого артерия может быть рассечена, разорвана или тромбирована из-за вибрации, произведенной снарядом.

В настоящей работе мы рассматриваем только ранения, сопровождающиеся повреждениями артерий или вен в области шеи, грудной клетки, живота и конечностей с повреждением костей или без них.

Особое внимание мы уделяем повреждениям артерий и вен, которые можно восстановить с помощью хирургического вмешательства на больших сосудах или сосудах среднего калибра.

Симптомы. Ближайшими последствиями повреждения артерий могут быть наружные кровотечения, внутренние кровотечения в грудную полость, в полости живота, перикарда, суставов, полых органов; пульсирующая гематома, которая в дальнейшем превращается в ложную аневризму; артериовенозная фистула, тромбоз артерии.

Внутренние пли наружные кровотечения могут быстро привести к смерти. Гематомы могут инфицироваться, а прекращение циркуляции крови по основной артерии обычно вызывает развитие гангрены. Иногда прекращение циркуляции крови приводит не к гангрене, а лишь к снижению-функции соответствующей конечности с ее атрофией, похолоданием и перемежающейся хромотой. Бывают и редкие случаи сохранения периферического пульса. Это отмечается тогда, когда повреждение артерии было касательным или когда имеет место артериовенозная фистула.

Для диагностики артериальных повреждений непроникающие раны всегда должны быть обследованы с большим вниманием. Артериальный пульс должен определяться выше и ниже моста повреждения, при этом необходимо наблюдение за окраской покрова, их температурой, чувствительностью и полнотой движений. Ряд областей, где находятся крупные сосуды, предрасположены к возникновению артериальных повреждений: это шея, подмышечные и паховые области, а также подколенная область. Диагноз устанавливают легко по пульсирующей гематоме и феноменам периферической ишемии. Непроникающие раны тоже могут сопровождаться повреждением сосудов, например закрытые переломы, когда костный фрагмент пересекает артерию (закрытые переломы локтевой и коленной области), переломы бедра с разрывом артерии в фиброзном канале Гунтера, разрывы аорты на уровне артериальной связки дистальнее левой подключичной артерии (при автомобильных катастрофах). Проникающие ранения в области живота или грудной клетки нередко также сопровождаются сосудистыми повреждениями, при которых, несмотря на быструю и массивную гемотрансфузию, не удается устранить состояние Шока. При повреждениях сосудистой стенки без кровотечения отмечаются также феномены периферической ишемии.

Новокаиновая инфильтрация позволяет отличить артериальный спазм, возникший вследствие ушиба, и развившегося по той же причине тромбоза.

Диагноз повреждения крупной артерии устанавливают по таким признакам, как геморрагический шок, пульсирующая гематома, периферическая ишемия. Диагноз внутреннего кровотечения, возникшего вследствие повреждения крупного сосуда, характеризуется наличием проникающей раны и геморрагического шока, который не устраняется при массивной гемотрансфузии.

Дифференциальный диагноз между артериальным спазмом и тромбозом, возникшим после ушиба артерии, может осуществляться после симптоматической новокаиновой блокады.

Лечение. В современной хирургии восстановление целостности артерии является обязательным.

Ранее были упомянуты крупные артерии, которые могут быть перевязаны без каких бы то ни было последствий (наружная сонная артерия, внутренняя подвздошная артерия и глубокая артерия бедра). Перевязка остальных крупных артерий ведет к появлению ишемических феноменов, которые реже проявляются функциональными нарушениями и чаще гангреной. Методами восстановления артерии являются сшиванне конец в конец, ушивание дефекта и наложение заплатки, пришенение венозного аутотрансплантата или протеза из дакрона, а также применение артериального гемотрансплантата.

Восстановление артерий с помощью венозного аутотрансплантата предпочтительно производить в тех случаях, когда калибр поврежденного сосуда близок к калибру большой подкожной вены больного, а с помощью протеза из пластического материала можно осуществить лишь при неинфицированных повреждениях артерий (при артериальных разрывах, наступающих вследствие закрытой травмы) и в случаях интервалов, составляющих месяцы или годы, после закрытия раны (например, при аневризмах или артериовенозных свищах, возникших после ранений сосудов).

Принципы хирургического лечения. При любом повреждении артерии требуется неотложное лечение и, если возможно, в первые же минуты после происшествия. Успех операции зависит от времени, прошедшего от момента несчастного случая, а также от тщательности оперативной техники.

Одновременно с хирургическим вмешательством по восстановлению артерии проводится также лечение геморрагического шока. Все костные травмы, которые сопровождают повреждения артерий, подлежат лечению при том же оперативном вмешательстве. При этом обязательны хорошее сопоставление и иммобилизация костных отломков. При любом ранении, сопровождающемся артериальными повреждениями, лечение антибиотиками проводится не менее 10 дней. Во всех случаях обязательным является введение противостолбнячной сыворотки. Не следует после восстановительных операций на артериях производить симпатэктомию или новокаиновую инфильтрацию симпатических стволов. Эти мероприятия показаны после перевязки сосудов с целью достижения расширения коллатералей. При выполнении операции целесообразно пользоваться большими разрезами, которые позволяют произвести выделение артерии выше и ниже места повреждения, эвакуацию гематом, иссечение некротических участков мышц или фасций. Не рекомендуется использовать в качестве оперативного доступа соединительный разрез между входным и выходным раневыми отверстиями, а нужно производить разрез только по ходу сосудов.

Хирургическая техника должна быть тщательной: манипуляции не должны быть грубыми, инструменты мягкими, эластичными, освещение адекватным; швы следует накладывать атравматическими иглами и синтетическими нитями. Контроль за состоянием ретроградного кровообращения следует проводить обязательно, используя для этого зонды с баллончиком Фогарти, поскольку кровотечение может быть и из коллатеральной ветви, находящейся вблизи зоны пересечения артерии. При операциях всегда вводят 1000 ЕД гепарина, растворенного в физиологическом растворе, над зажимами, пережимающими концы артерии. Артериальный шов конец в конец является идеальным, но выполнить его можно лишь на плечевой артерии бедра.

Лучшим аутотрансплантатом является большая подкожная вена. Вены, сопровождающие артерии, имеют слишком тонкие стенки и предрасположены к образованию аневризм. Протезы из пластического материала в инфицированном очаге применять нельзя. Для пластики аорты могут быть использованы консервированные гомотрансплантаты, которые лучше противостоят инфекции, чем пластические материалы. Область, в которой производилась сосудистая операция, следует прикрыть мышцей, а если рана была инфицированной, то не следует зашивать кожу; «при вторичном закрытии раны излечение не запаздывает» (Rich). Фасциотомию производят только на голени после восстановления подколенной артерии в случаях, когда циркуляция крови была нарушена в течение более 10 ч с момента несчастного случая.

Восстановление целостности вен, сопровождающих артерии, может осуществляться с помощью бокового шва или посредством наложения венозной заплатки. Отсутствие венозного возврата может привести к ампутации, несмотря на то что восстановление артерии производилось правильно.

Восстановление нерва можно производить как тотчас после травмы, так и в более поздние сроки. Мы предпочитаем безотлагательное восстановление нервных стволов.

В послеоперационном периоде необходимо следить за температурой: конечности, движениями в ней и пульсом.

Опубликовано: 01.01.2008 в 20:01

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: