Свежий взгляд на аппендицит

История Гвен Дили – пример того, как не стоит относиться к внезапным обострениям или заболеваниям во время отпуска за границей. Она понимает - ей повезло, что она осталась живой.

Мисс Дили, 66-летняя жительница Манхэттена,  находилась на борту ночного рейса Нью-Йорк – Венеция в октябре, когда у нее развилось, как она тогда подумала, пищевое отравление, возможно из-за сэндвича с тунцом, который она съела дома в тот день. Вооружившись более дюжины гигиенических крафт пакетов в попытках перенести эту тяжелую ночь, Миссис Дили подумала, что отравление пройдет.

Но оно не прошло, и она провела всю неделю в Венеции в кровати, пялясь в потолок в квартире Airbnb, которую она сняла со своим партнером. Она объяснила себе свою низкую температуру и озноб  прививкой от гриппа, которую она сделала прямо перед поездкой. 

 «Чтобы попасть к доктору, мне бы пришлось поплыть к нему лодке, а я даже не могла встать», - говорила она. Ее решение не пойти в больницу, до которой надо было плыть на лодочном такси,  стало еще тверже, когда она подумала, как не хочется ей разыскивать медицинскую помощь без знания языка. «Если бы только я была в отеле,  а не на съемной квартире, я бы попросила, чтобы мне позвали англоговорящего доктора», - сказала она.

Каким-то образом миссис Дили удалось улететь домой по расписанию, а на борту она старалась не подавать виду, что больна. Сразу из аэропорта она направилась в комнату скорой помощи, где анализ крови  и  компьютерная томограмма показали, что у миссис Дили перфоративный аппендицит.

Буквально «пронизанная» инфекцией, миссис Дили провела 5 дней в больнице на внутривенных антибиотиках, а затем несколько месяцев дома снова на антибиотиках и дренировании брюшной полости. В конце концов, в середине февраля, она была достаточно здорова, чтобы ее больной аппендикс можно было удалить с помощью лапараскопической аппендэктомии – операции, подразумевающей несколько мельчайших разрезов в брюшной части живота.

Перфорированный (разорванный) аппендикс – это диагноз, который угрожает Вашей жизни.  Миссис Дили, которую провели нетипичные для аппендицита симптомы простуды и отсутствие  режущей боли в брюшной части, которую люди склонны ассоциировать с разорванным аппендиксом, даже не смогла понять, насколько близка была к смерти. Сейчас она научена опытом, и больше не станет  пробовать «перетерпеть»  боль при необъяснимых, ослабляющих здоровье симптомах.

 В конце концов, аппендицит полностью поддается лечению, и операция – уже давно не единственный выход. Растет количество пациентов, которым предлагается испытание лечения аппендицита антибиотиками вместо немедленной операции по удалению воспаленного аппендикса (суффикс «itis» в греческом  “appendicitis” означает «воспаленный»). Без лечения воспаленный аппендикс может разорваться в течение двух или трех дней после начала развития симптомов и освободить в брюшную полость опасные микроорганизмы. Таким образом, очень важно нанести визит к врачу как можно скорее.

Симптомы аппендицита отличаются у всех пациентов,  чуть менее половины которых их даже не имеют. Они часто начинаются с опухания брюшины и боли в районе пупка, которая затем переходит в нижнюю правую часть живота и становится острой и продолжительной.  На ощупь вероятнее всего живот будет мягким,  а любое кашляющее,  чихающее, резкое движение или глубокий вздох могут усиливать боль. Невысокая температура, тошнота и рвота, диарея или запор также могут иметь место.

Такие симптомы – ясный знак того, что следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Однако, от трети до половины людей с аппендицитом не переносят вышеупомянутых типичных для заболевания симптомов, что  делает случаи подобные тому, что произошел с миссис Дили, особенно  трудными.

Аппендикс – это  небольшой карман в форме пальца, прикрепленный к слепой кишке, обычно в нижней правой части живота. Долгое время он считался рудиментарный органом, который не имеет известной функции, и на сегодняшний день многие люди, как молодые, так и пожилые, предпочитают удалять свой аппендикс во время какой-либо другой операции.

Однако, существуют некоторые свидетельства того, что аппендикс служит как хранилище здоровых бактерий, которые могут пополнять микрофлору желудка после экстремального приступа диареи. Люди, которые прошли аппендэктомию, например, с большей вероятностью испытывают рекуррентные инфекции, вызванные Clostridium difficile - это истощающие кишечные инфекции, которые вызваны сильной и тяжелой в лечении диареей.

Аппендицит чаще всего случается с детьми или молодыми людьми, чаще с мужчинами, чем с женщинами, но самый высокий риск разрыва аппендикса - среди пожилых взрослых людей. Предполагаемая вероятность развития аппендицита за всю жизнь колеблется от 7% до 14%.

Острый аппендицит – это наиболее распространенная неотложная хирургическая операция в США. В основном, в таком случае проводят лапароскопию, которая ассоциируется с более быстрым восстановлением, меньшим количеством боли и более низким риском заражения, чем открытая операция. В США 300,000 людей каждый год проходят аппендэктомию, но иногда оказывается, что аппендикс и не воспален, что означает, что операция вовсе не была необходима.

Результаты некоторых последних исследований предполагают, что пациентов с аппендицитом без осложнений не стоит немедленно отправлять в хирургию, а вместо этого предложить им варианты лечения антибиотиками.

В  одном контролируемом исследовании  через год среди 540 взрослых пациентов  72.7%, т.е. 257 случайно выбранным пациентам, прошедшим курс антибиотиков  вместо хирургического вмешательства, не потребовалось последующей операции, а у тех, кому все-таки  понадобилась операция, не наблюдалось отрицательных эффектов от ее отсрочки.

В другом нерандомизированном исследовании, в котором участвовали  3,236 пациентов, которые не были оперированы изначально, нехирургическое  лечение антибиотиками провалилось в лечении аппендицита в 5.9% случаев, и воспаление вернулось рецидивом в 4.4%.

Некоторые пациенты могут выбрать в пользу операции, чтобы не волноваться о развитии нового приступа аппендицита, но если им и не сказать о существующем выборе, они едва ли смогут его сделать.

Доктор Дана А. Телем, хирург в Медицинском центре при университете штата Нью-Йорк в Стоуни-Брук, в своей статье в „The Journal of American Medical Association“  заметила, что «идея неинвазивной терапии аппендицита не была позитивно принята большинством хирургов». И этот факт едва ли можно назвать удивительным, ведь доктора, как и многие из нас, «рабы привычки», и хирурги, которые перестанут оперировать, потеряют дюжую долю своей зарплаты.

Но доктор Телем также подчеркнула, что по Закону о доступной медицинской помощи, для терапевта скоро может стать необходимым информировать пациентов о нехирургических альтернативах, которые могут включать способы типа «подождем-увидим», так как некоторые случаи аппендицита «исчезают»  без всякого лечения, а в других случаях с самим аппендиксом больного вообще может не происходить ничего плохого.

 «Хирурги могли бы играть лидирующую роль в предупредительном развитии способа принятия решений: они информировали бы пациентов о пользе и рисках как лечения аппендицита антибиотиками, так и хирургического вмешательства», - говорит доктор Телем. Она добавила, однако, что должно быть упомянуто о том, что о долгосрочных последствиях нехирургического вмешательства пока ничего не известно.

Кроме того, отсутствует масштабное контролируемое испытание, в котором пациенты с аппендицитом без осложнений были бы случайно подобраны для прохождения лечения либо антибиотиками, либо посредством хирургического вмешательства, а затем за ними наблюдали бы на протяжении следующих пяти и более лет. Такое исследование могло бы точно определить, каким пациентам более всего подходит нехирургическое вмешательство и терапия, а каким требуется немедленная операция.