Навигация по сайтуНавигация по сайту

Аневризма. Брюшная аорта

При аневризмах брюшной аорты больные жалуются на боли в эпигистральной, поясничной или паховой области. Боль может внезапно усиливаться, указывая на появление трещины или на разрыв аневризмы; может встречаться выраженная перемежающаяся хромота.

Физикальное исследование. При пальпации определяется пульсирующая опухоль, периодически выпячивающаяся. Если возможно ввести руку, которая пальпирует указанное опухолевидное образование, под реберную дугу, то аневризма локализуется ниже уровня почечных артерий (признак де Бекея). Необходимо исследовать периферический пульс, который в области аневризмы может иметь уменьшенную амплитуду. При пальпации опухолей желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы также могут ощущаться пульсовые удары, но при этом не видны ритмичные выпячивания.

Рентгенологическое исследование. Несомненными признаками аневризмы считаются выявление аневризматической тени и кальцификация стенок аневризмы, непрямыми признаками — выявление отпечатка двенадцатиперстной кишки, изменение характера перемещения бария по кишечнику, изменения пути мочеточника при урографии, эрозия тел позвонков. При рентгенологическом исследовании необходимо производить также снимки грудной аорты, поскольку у одного и того же больного может существовать несколько аневризм.

Ангиографическое исследование обеспечивает только сведениями, касающимися просвета аорты.

Аневризматический мешок частично заполнен сгустками. Ангиография посредством введения контрастного вещества внутривенно не опасна, но зато аортография может привести к осложнениям.

В большинстве случаев простая рентгенография, сделанная в переднезаднем и косом направлениях, достаточна для установления показаний к операции.

Аневризматический мешок может также вызвать те или иные нарушения вследствие сдавления пищеварительного тракта (анорексия, рвоты, дисфагия), мочеточника (гидронефроз), нервных корешков (боли в седалищном нерве), позвоночного столба (эрозии позвонков с болями в спине и пояснице).

Осложнения: разрыв аневризмы, периферические эмболии (из тромбов, находящихся в аневризматическом мешке, могут отторгаться мелкие фрагменты, полный тромбоз аневрпзматического мешка с периферическими ишемическими феноменами).

При разрыве аневризматического мешка появляются жестокие боли в спине и пояснице, а затем и признаки внутреннего кровотечения с коллапсом. Если о существовании аневризмы было известно, то указанных признаков вполне достаточно для установления диагноза разрыва аневризмы. При невнимании врача и больного к признакам аневризмы возможны тяжелые диагностические ошибки.

Известны случаи, когда при разрыве аневризмы аорты ставили диагноз прободной язвы желудка, паранефрита и даже острого аппендицита. Диагноз устанавливают по болевому симптому, признакам внутреннего кровотечения и появления диффузной пульсирующей массы, которая ощущается при пальпации живота и при ректальном исследовании. Разрыв аневризматического мешка обычно наступает там, где стенка аневризмы более тонкая, т. е. на месте соприкосновения с позвонками.

Аневризматический мешок может вскрыться и в какой-либо полостной орган (двенадцатиперстная кишка, желудок, тощая кишка). Описаны случаи вскрытия аневризматического мешка в полую вену с образованием большой артериовенозной фистулы с появлением шума в животе, отеков нижних конечностей и внезапно наступившими феноменами сердечной недостаточности.

При разрыве субренальных аневризм брюшной аорты смерть обычна наступает тотчас в 33 % случаев, в первые 6 ч — в 27 %, в течение 24 ч — в 40%. случаев. Следовательно, в 67% случаев имеется достаточно времени для хирургического вмешательства.

Лечение. Dubost в 1951 г. впервые в мире произвел резекцию субренальной аневризмы брюшной аорты и заменил резецированный участок аорты консервированным на холоде гомотрансплантатом. В клинике могут встретиться следующие ситуации:

  1. аневризма развилась ниже уровня почечных артерий. Диагноз известен на основании простых рентгеновских снимков или даже аортограмм, однако больной решился на операцию лишь в момент возникновения несчастного случая. В этой ситуации производят верхнесрединную лапаротомию. Временный гемостаз в аорте осуществляют ниже уровня почечных артерий;
  2. аневризма развилась в брюшной аорте выше уровня почечных артерий. Диагноз известен давно. Производят верхнесрединную лапаротомию с временным гемостазом в аорте между ножками диафрагмы;
  3. аневризма брюшной аорты расположена выше уровня почечных артерий и больной тучный, при этом временный гемостаз в аорте тотчас ниже диафрагмы мы считаем недостаточным. В этом случае операцию начинают посредством торакотомии в шестом левом межреберье, а временный гемостаз в аорте осуществляют супрадиафрагмально.

Техника операции. Больному дают наркоз с замкнутым контуром. Пока осуществляют вводный наркоз» производят гемотрансфузию в быстром ритме. Для выполнения вмешательства не выжидают подъема артериального давления. Затем производят максимально широкую срединную лапаротомию, удаляют сгустки, ассистент осуществляет гемостаз в аорте ниже уровня почечных артерий, используя для этого специальный инструмент — небольшую палитру из дерева с длинной (25 см) ручкой. Сдавление аорты с помощью палитры менее утомительно, чем сдавление большим или указательным пальцем.

Сгустки постепенно удаляют и аорту выделяют ниже палитры с тем, чтобы провести под ней шнур.

Тотчас после выделения аорты на нее накладывают сосудистый зажим. После этого приступают к выделению общих правых и левых подвздошных артерий, проводя под каждой из них шнур, и накладывают сосудистые зажимы. Аневризму вскрывают в продольном направлении, отдельно ушивая отверстия поясничных артерий. Стенки сосуда частично резецируют. Проксимальный конец аорты анастомозируют с протезом из дакрона там, где производились разрез и выделение задней стенки на протяжении 1 см, затем производят сшивание и нижнего конца. Если проксимальный сегмент подвздошных сосудов замурован в аневризме, то пользуются бифуркационным протезом, если же бифуркация аорты не изменена, то применяют линейный простой протез из дакрона. Над протезом сшивают стенки аневризматического мешка. Операционную рану закрывают без дренажа.

Послеоперационный уход направлен на восстановление почечной функции. Вследствие продолжительного пережатия аорты у этих больных часто развивается анурия, в связи с чем больным необходимо вводить раствор глюкозы и манитол. Сразу же после операции устанавливают систему отсоса из желудка.

Firt из Праги произвел плановое оперативное вмешательство у 71 больного с аневризмой брюшной аорты ниже уровня почечных артерий, при этом в группе больных моложе 60 лет смертность равнялась нулю, тогда как среди больных старше 60 лет смертность составляла более 9%. Firt рекомендует во время операции пользоваться для пережатия аорты специальным металлическим крючком. До того как приступить к манипуляциям на аневризматическом мешке, он пережимает обе подвздошные артерии, чтобы воспрепятствовать распространению эмболов к периферии. Автор не прикрывает аортальный протез лоскутами аневризматического мешка:

  • чтобы не образовалось мертвое пространство, между протезом и стенками аневризматического мешка, которое может способствовать развитию инфекции,
  • потому что после укрытия протеза фибробласты больного труднее прорастают в его стенку.

Послеоперационные осложнения могут быть ранними и поздними. К ранним осложнениям относятся:

  • появление забрюшинной гематомы, сдавливающей почечные сосуды, мочеточник и почку, что приводит к анурии и требует повторного экстренного вмешательства;
  • послеоперационная анурия без гематомы. Если диурез не восстановился в течение 3 дней, несмотря на проведенное лечение, то необходимо прибегнуть к внепочечному диализу;
  • послеоперационная кишечная непроходимость является результатом выведения во время операции петель кишечника из брюшной полости ж манипуляции на них. В этих случаях необходимо установить для аспирации дуоденальный зонд;
  • ишемический некроз кишечника, проявляющийся меленой и коллапсом. Необходимо повторное оперативное вмешательство с резекцией измененного участка петли кишечника;
  • тромбоз вен таза или конечностей с последующим тромбозом легочной артерии. Это осложнение необходимо предупредить путем ранней активизации больного.

Гепарин можно вводить только с 4-го дня и то с осторожностью, поскольку обширное выделение тканей в забрюшинном пространстве во время операции может способствовать возникновению кровотечений.

Поздними осложнениями считаются:

  • позднее развязывание швов;
  • аорто-дуоденальная фистула, которая может возникать после операции в 0,3% случаев (по De Bakey). О начале этого процесса обычно свидетельствуют повышение температуры, повторные мелены, рвота кровью, обильная мелена с последующим наступлением смерти. Вначале аорто-дуоде-нальное сообщение невелико, однако за тем оно внезапно увеличивается. Аортодуоденальное сообщение является очень тяжелым осложнением, которое в 90% случаев приводит к смерти. Операция заключается в резекции части протеза с ее замещением новым протезом или в выполнении обходного шунтирования между аортой выше уровня почечных артерий и старым протезом. Целостность двенадцатиперстной кишки восстанавливают с наложения шва или посредством сегментарной резекции;
  • некроз прямой и сигмовидной кишок вследствие перевязки нижней брыжеечной артерии и внутренней подвздошной артерии у больного, у которого дуга Риолана недостаточна для кровоснабжения кишечника из-за склеротического процесса. В этих ситуациях следует вмешаться повторно и произвести имплантацию нижней брыжеечной артерии в протез.

В случае необходимости экстренного вмешательства при огнестрельном или колото-резаном повреждении брюшной аорты операционная тактика аналогична описанной выше, с той лишь разницей, что повреждения ликвидируют по-разному.

Мы оперировали больного, которому выстрелили в живот. При этом возникли следующие комбинированные повреждения: артериовенозный свищ между аортой и ветвью верхней брыжеечной вены, а также между аортой и нижней полой веной, что привело к подъему давления в системе воротной и нижней полой вен (у больного появился асцит и быстро развилась сердечная недостаточность). Эти повреждения были ликвидированы посредством ушивания в отдельности отверстий в брыжеечной вене и в стенке аорты, а затем и путем перевязки сообщения между аортой и нижней полой веной.

Опубликовано: 05.08.2008 в 20:40

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: