Операции на сосудах. Протезы (осложнения)
При протезировании артерий могут появляться осложнения. Самым частым из них является тромбоз протеза, который может наступить немедленно или в поздние сроки.
Немедленно возникающий тромбоз обычно связан с техническими погрешностями и реже объясняется общими причинами, как интра- или послеоперационная гипотензия. Техническими погрешностями являются такие моменты, как отсутствие соответствующего косого направления среза в тех случаях, когда протез подлежит сшиванию, конец вбок, неравномерный шов, выполненный с проникновением отдельных нитей в просвет сосуда. Самыми важными техническими ошибками являются несоблюдение принципа «отмывания» протеза струей крови и невыполнение аспирации сгустков с помощью отсоса. Мы описали при создании аортоподвздошных обходных шунтов так называемую игру зажимов, которая заключается в повторных пережатиях и разжатиях сосуда до завершения процесса его сшивания.
Поздний тромбоз наступает через 3—5 лет и является результатом отслойки неоинтимы и образования тромба. Известно, что через поры в стенке протезов проникают фибробласты, которые образуют новую интиму. Когда эти поры малы, количество проникающих фибробластов уменьшено, поэтому питание неоинтимы плохое, вследствие чего в ней образуются трещины. При диагностированном тромбозе необходимо вмешаться в экстренном порядке и если отсутствует инфекция, то производят замену протеза. Для своевременного выявления этого осложнения рекомендуется ежечасный контроль пульса в первые дни после операции. Как только пульс исчез, больного необходимо оперировать повторно. При протезах аорты, если не появляются ишемические феномены, то выжидают и оперируют в более поздние сроки. При поздних тромбозах (3—5 лет) во время операции заменяют старый протез новым.
Самым тяжелым осложнением в сосудистой хирургии является инфицирование протезов, так как оно ведет к расхождению швов с немедленным массивным кровотечением или образованием пульсирующей гематомы. В обоих случаях вмешиваются в экстренном порядке, перевязывают артерию и удаляют протез. После наложения лигатуры обычно появляются ишемические феномены.
Артерия в инфицированной ране не может быть использована для сшивания с новым протезом. Такой шов должен находиться далеко от воспалительного очага.
Если инфекция появилась в паховой области, где был наложен бедренно-подколейный шунт, то вставляют новый протез, начинающийся от наружной подвздошной артерии. Затем этот протез выводят через запирательное отверстие, проводят под кожными покровами и вшивают в подколенную артерию. Если инфекция развивается в области живота или малого таза то новый протез накладывают от подмышечной артерии до бедренной артерии, проводят под кожными покровами (вдоль боковой поверхности груди и живота). Можно выполнить и анастомоз под прямым углом от одной бедренной артерии к другой с помощью протеза из дакрона, проведенного в виде шунта под кожей в область лобка. Американские авторы рекомендуют производить операцию замены протеза во всех случаях нагноений до возникновения молниеносного кровотечения. Бывают и редкие случаи, когда нагноение протеза не ведет к кровотечению.