Гипотироз

Гипотироз - синдром, развитие которого обусловлено гипофункцией щитовидной железы и который характеризуется сниженным содержанием тироидных гормонов в сыворотке крови.

Этиология и патогенез. Различают первичный и вторичный гипотироз. Исследованиями последних лет в рамках вторичного гипотироза выделены собственно вторичный гипотироз, связанный с нарушением образования или секреции ТТГ аденогипофизом, и третичный гипотироз, при котором первично поражаются гипоталамические центры, секретирующие тиролиберин. Если при вторичном гипотирозе, как правило, имеются анатомические и структурные изменения передней доли гипофиза, то при вторичном гипотирозе она интактна.

Первичный гипотироз обусловлен следующими причинами: а) аномалии развития щитовидной железы (ее дисгенез и эктопия); б) йоддефицитные заболевания, включая кретинизм; в) тироидиты (аутоиммунный, безболезненный и послеродовый, подострый, фиброзный); г) тироидэктомия; д) терапия радиоактивным йодом и облучение щитовидной железы; е) нарушение биосинтеза тироидных гормонов (врожденные дефекты ферментных систем, недостаток йода и др.); ж) тиростатическая медикаментозная терапия (препараты йода, лития, тиростатики); з) длительный прием избытка йода (амиодарон).

Вторичный гипотироз является следствием гипопитуитаризма, изолированной недостаточности ТТГ (врожденной или приобретенной), опухоли и инфаркт гипофиза, гемохроматоз и метастазы в гипофиз.

Третичный гипотироз связан с первичным поражением гипоталамических центров, секретирующих тиролиберин.

В отдельную группу следует выделить синдром резистентности к тироидным гормонам, которая подразделяется на генерализованную и гипофизарную резистентность к тироидным гормонам. Несмотря на то что синдром резистентности был описан S. Refetoff и соавт. (1967), только в последние годы удалось доказать патогенетические механизмы его развития. Причина синдрома резистентности к тироидным гормонам лежит в мутации гена, ответственного за синтез рецептора к тироидным гормонам. В настоящее время идентифицировано 3 изоформы рецептора к тироидным гормонам: a-рецептор, b1- и b2-рецепторы. Все они локализуются в ядре и осуществляют комплексирование с Т3, после чего происходит передача сигнала, стимулирующего или ингибирующего транскрипцию определенных генов. К настоящему времени описано более 200 семей с синдромом резистентности к тироидным гормонам (R. Weiss и соавт., 1996) и мутации подвержены гены b1- и b2-рецепторов к тироидным гормонам. Мутация гена a-рецептора к тироидным гормонам пока не описана. b1-Рецептор к тироидным гормонам представлен почти во всех тканях организма, тогда как b2-рецептор локализуется в гипофизе и менее интенсивно в некоторых областях головного мозга. Клинически синдром резистентности к тироидным гормонам представлен широким спектром симптомов - от компенсированного или клинически явного гипотироза (обычно при генерализованной резистентности к тироидным гормонам) до гипертироидного состояния (при синдроме гипофизарной резистентности к тироидным гормонам). M. Behr и соавт. (1997) описали больного с резистентностью к тироидным гормонам, у которого наряду с симптомами гипотироза (выраженная задержка психического развития, гиподинамия, ожирение) присутствовали и симптомы тиротоксикоза (тахикардия, низкий уровень холестерина в крови). Кроме того, отмечалась задержка роста в относительно раннем возрасте, а в пубертате ускоренное созревание костей скелета. При изучении гена b-рецептора к тироидным гормонам была идентифицирована точечная мутация в 10-м экзоне, которая вызывала делецию 28-го аминокислотного остатка, что привело к полной блокаде связывания Т3 с рецептором. В другом сообщении (H. Yagi и соавт., 1997) показано, что мутация гена b-рецептора к тироидным гормонам с замещением в локусе R243 является причиной резистентности к тироидным гормонам посредством усиления связывания с гомодимером или снижения рецепторной аффинности к Т3, изменяя его связывание с ДНК. Для синдрома резистентности к тироидным гормонам, помимо наличия клинической картины, характерно повышение ТТГ, Т3 и Т4 в сыворотке крови. Резистентность к тироидным гормонам может быть вызвана не только мутациями гена рецептора к тироидным гормонам, но пострецепторными дефектами в действии тироидных гормонов, о чем свидетельствуют данные R.E. Weiss и al. (1996), впервые описавшие семью с доминантной формой наследования резистентности к тироидным гормонам и у членов который при обследовании не было выявлено нарушений гена a- и b-рецептора к тироидным гормонам.

В отдельных случаях развивается синдром низкого содержания трийодтиронина в крови, обусловленный нарушением конверсии Т4 в Т3 в периферических тканях, что сопровождается значительным повышением в крови уровня Т4, но низким уровнем Т3. У 95% больных наблюдается первичный гипотироз и лишь у 5% - вторичный и третичный.

Клиническая картина. В основе развития гипотироза лежит длительный и выраженный дефицит специфического действия тироидных гормонов в организме со снижением окислительных процессов и термогенеза, накоплением продуктов обмена, что ведет к тяжелым функциональным нарушениям ЦНС, эндокринной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и других систем, а также к дистрофии и своеобразному слизистому отеку различных тканей и органов.

).

Больные предъявляют жалобы на слабость, утомляемость, снижение памяти, сонливость, боли в мышцах, зябкость, запоры, кровоточивость десен, снижение аппетита и разрушение зубов. Внешне это медлительные, заторможенные, сонливые и апатичные люди с низким хриплым голосом, избыточной массой тела, одутловатым лицом и отечными «подушечками» вокруг глаз (периорбитальный отек), припухшими веками, большими губами и языком, отечными конечностями, сухой, утолщенной, желтого цвета кожей с гиперкератозом в области локтевых и коленных суставов.

Физикальное исследование выявляет брадикардию, мягкий пульс, увеличение размеров сердца и глухость его тонов, снижение систолического и нормальное или незначительно повышенное диастолическое давление. Однако у 15-20% больных имеет место гипертензия. Волосы тусклые, ломкие, выпадают на голове, бровях, конечностях, медленно растут. Ногти тонкие, с продольной или поперечной исчерченностью. Мышцы увеличены в объеме. Сухожильные рефлексы снижены. Кисти и стопы холодные.

Гипотироз сопровождается выраженным отеком тканей и накоплением муцинозной жидкости в полостях тела (микседема). Иногда отек или выпот может носить локальный характер, как, например, в случае микседематозного гидроцеле. Микседематозный отек представляет собой экстрацеллюлярное отложение мукополисахаридов, резко увеличивающих гидрофильность тканей.

Обычно гипотироз развивается медленно, иногда первым симптомом заболевания является нарушение слуха, что заставляет больного прежде всего обратиться к отоларингологу. Снижение слуха обусловлено отеком слуховой (евстахиевой) трубы и образований среднего уха. Затрудненное носовое дыхание связано с набуханием слизистой оболочки носа, низкий охрипший голос- с отеком и утолщением голосовых связок. Одним из ранних симптомов гипотироза является увеличение и своеобразная пастозность языка с вдавлениями от зубов по его краям. В дальнейшем, если не проводится лечение тироидными гормонами, развиваются другие симптомы гипотироза.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы постоянны. Это связано с тем, что тироидные гормоны оказывают прямое действие на функцию сердца и при снижении их содержания в сыворотке крови наблюдается брадикардия, ослабление сократительной способности миокарда; скорость кровотока и объем циркулирующей крови уменьшаются. В связи с недостаточным периферическим кровообращением кожа больных бледна, холодна, чувствительна к низкой температуре. Летаргия, сонливость, отеки, снижение сердечной деятельности заставляют предположить наличие у таких больных сердечной недостаточности, но терапия сердечными гликозидами малоэффективна. Размеры сердца увеличены, часто в полости перикарда накапливается жидкость с высоким содержанием белка и холестерина. На ЭКГ, кроме брадикардии, отмечается низкая амплитуда зубцов R, Р и всего комплекса QRS. Иногда выявляются нарушения волны Т и нарушения проводимости. Несмотря на гиперхолестеринемию и гиперлипидемию, четкие указания на более раннее и частое развитие атеросклероза у этих больных отсутствуют. При гипотирозе снижается скорость обменных процессов в тканях, в том числе и в миокарде, в связи с чем развиваются явления стенокардии. В сыворотке крови повышается концентрация креатинкиназы (креатинфосфокиназы), лактатдегидрогеназы. Это необходимо иметь в виду, чтобы избежать гипердиагностики инфаркта миокарда.

При гипотирозе нарушается функция почек. Скорость почечного кровотока уменьшается; снижается также скорость клубочковой фильтрации, которая может составлять лишь 75% от нормы. В моче появляется умереннная протеинурия. Секреция ренина и альдостерона, как правило, не нарушена. У больных гипотирозом развиваются отеки, при этом общее количество воды и натрия в организме увеличивается.

При гипотирозе развивается атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, происходит муцинозная инфильтрация стенки толстого кишечника. Атрофия слизистой оболочки желудка сопровождается ахлоргидрией, ухудшением аппепита. Снижение моторики желудочно-кишечного тракта приводит к тошноте, рвоте, растяжению желудка и кишечника вплоть до развития мегаколон или паралитической непроходимости кишечника. Постоянным симптомом заболевания являются запоры. Снижается всасывание кальция в кишечнике, что сопровождается изменением секреции кальцийрегулирующих гормонов. Снижение всасывания железа в кишечнике может приводить к нормохромной или гипохромной анемии. Содержание в сыворотке крови железа, витамина В12 и фолиевой кислоты, как правило, в норме, а эритропоэтина снижено. Однако нередко у больных выявляется снижение содержания железа, фолиевой кислоты и витамин В12; изменения со стороны периферической крови. Гипотироз нередко сочетается с пернициозной анемией, которая также является аутоиммунным заболеванием.

Для гипотироза характерны сонливость, слабость, потеря интереса к окружающему (даже к близким родственникам), снижение памяти. Часто наблюдаются парестезии, реже - атаксия, нистагм и поражение периферических нервов (полинейропатия). Значительно реже встречаются нарушения психики: депрессивные состояния, галлюцинации, параноидные явления. Тироидные гормоны необходимы для созревания ЦНС, поэтому при врожденном гипотирозе в случае поздних диагностики и лечения возникают симптомы задержки развития психической деятельности.

Наряду с этим выявляются изменения со стороны нервно-мышечной системы. Боли в мышцах, особенно по утрам, являются частым симптомом заболевания. Реже встречается тироидная миопатия с увеличением массы мышц, мышечной слабостью и псевдомиотонией. Скорость проведения глубоких рефлексов снижается, и регистрация проведения рефлекса по ахиллову сухожилию является объективным критерием адекватности заместительной терапии.

Сопровождающие гипотироз функциональные и морфологические нарушения в немалой степени обусловлены расстройством обмена веществ, что в свою очередь связано не только с недостатком тироидных гормонов, но и с дисфункцией других эндокринных желез. У больных гипотирозом могут быть снижены функциональные резервы гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковой системы, хотя концентрация кортикостероидных гормонов в крови этих больных может оставаться нормальной. Ответ коры надпочечников на пробу с кортиколиберином, метопироном, гипогликемией или введением АКТГ в большинстве случаев остается нормальным, а на введение кортиколиберина даже повышенным. Скорость распада кортизола уменьшается в связи со снижением активности 11-b-гидроксидегидрогеназы, что сопровождается снижением экскреции 17-гидроксикортикостероидов. Образование кортизола также снижается, хотя его уровень в крови остается в пределах нормы. Сочетание гипотироза, вызванного аутоиммунным тироидитом (чаще его атрофическая форма), и аутоиммунной недостаточности коры надпочечников носит название синдрома Шмидта.

При гипотирозе нарушается секреция гормона роста. Нашими исследованиями и работами различных авторов показано, что гипотироз характеризуется сниженным содержанием гормона роста в сыворотке крови как натощак, так и в ответ на пробы со стимуляцией (инфузия аргинина, инсулиновая гипогликемия, введение соматолиберина). Одновременно наблюдается снижение уровня ИФР-1, который восстанавливается при введении экзогенного СТГ.

У большинства больных гипотирозом секреция пролактина в норме. Однако при длительном течении гипотироза содержание пролактина в сыворотке крови увеличивается, иногда до высоких цифр, что может быть причиной аменореи и лактореи.

Нарушается функция половых желез как у мужчин, так и у женщин. У мужчин может выявляться сниженное содержание общего тестостерона в сыворотке крови, тогда как уровень свободного тестостерона - в пределах нормы. Это объясняется уменьшением образования в печени глобулина, связывающего половые гормоны. Обычно наблюдается снижение либидо и потенции. У женщин наблюдаются меноррагия, бесплодие или вторичная аменорея вследствие нарушения цикла секреции ФСГ и ЛГ или повышения образования и высвобождения пролактина в результате усиления секреции тиролиберина, который наряду со стимуляцией секреции ТТГ высвобождает в повышенном количестве пролактин, приводя к галакторее.

При исследовании крови может обнаруживаться гипохромная (редко гиперхромная) анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия, изредка моноцитоз, повышение СОЭ. Почти постоянным признаком является гиперхолестеринемия, иногда до 20,7-26 ммоль/л. Основной обмен снижен и составляет 25-35%. Незначительно понижена температура тела.

Наиболее тяжелым осложнением гипотироза, возникающим в связи с резкой недостаточностью гормонов щитовидной железы или их специфического действия, является гипотироидная или микседематозная кома. Это грозное осложнение гипотироза до недавнего времени заканчивалось летально почти в 80% случаев. Гипотироидная кома может возникнуть при любой форме гипотироза: конечная стадия атрофической или гипертрофической формы аутоиммунного тироидита, после тироидэкстомии или терапии радиоактивным йодом, при вторичном гипотирозе. Как правило, она развивается у нелеченных или недостаточно леченных больных, чаще у женщин пожилого возраста (60-80 лет) в холодное время года вслед за различными стрессовыми ситуациями. Описаны единичные наблюдения, когда кома развивалась в ответ на проводимое в стационаре диагностическое исследование (например, рентгенологическое). Пневмония, которая у больных гипотирозом протекает, как правило, без лихорадки, тахикардии и лейкоцитоза, приводит к гипотироидной коме. Развитию комы способствует прием некоторых лекарственных препаратов (фенотиазины, фенобарбитал, наркотики, анестетики) в обычных терапевтических дозах. Другими провоцирующими факторами являются, как указано выше, стрессовые ситуации: охлаждение, кровотечение, инфаркт миокарда, церебрально-сосудистые пароксизмы, гипоксия, гипогликемия, различные травмы и др.

Наряду с описанными характерными симптомами гипотироза при гипотироидной коме постоянно выявляется гипотермия, иногда до 240С. Прогрессирующее снижение температуры тела значительно ухудшает прогноз. Гипотермия является следствием низкого основного обмена и неадекватного образования тепловой энергии. Однако в 15-20% случаев гипотироидная кома протекает при нормальной и даже слегка повышенной температуре. Как правило, в этих случаях имеются сопутствующие (или предшествующие) инфекционно-воспалительные заболевания.

Гипотироидная кома сопровождается нарастающим торможением ЦНС (ступор и собственно кома), прострацией, полным угнетением глубоких сухожильных рефлексов. Самые серьезные нарушения, предопределяющие тяжелый прогноз, развиваются со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. У большинства больных с гипотироидной комой вследствие альвеолярной гиповентиляции происходит задержка углекислого газа, что ведет к повышению в крови РСО2 и снижению РО2. Наряду с уменьшением мозгового кровотока это вызывает церебральную гипоксию.

Гипотироидная кома характеризуется прогрессирующей брадикардией (она может отсутствовать при выраженной сердечной недостаточности) и артериальной гипотонией (вначале снижается пульсовое давление).

Характерная для гипотироза атония гладкой мускулатуры у больных в состоянии комы может проявляться синдромом острой задержки мочи или быстроразвивающейся динамической и даже механической (мегаколон) кишечной непроходимостью. Очень часто развивается гипогликемия.

При отсутствии адекватного лечения происходит дальнейшее снижение температуры тела, урежается дыхание, нарастают гиперкапния и дыхательный ацидоз. Прогрессируют сердечная слабость и артериальная гипотония, что в свою очередь ведет к олигурии, анурии и метаболическому ацидозу. Гипоксия мозга сопровождается нарушением жизненноважных центров ЦНС. Непосредственной причиной смерти обычно является нарастающая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

Постоянно снижен уровень общего и свободного Т4 в сыворотке крови. Содержание Т3 в сыворотке крови также ниже нормы. Изменение уровня циркулирующего ТТГ - наиболее ранний признак гипотироза, так как его содержание (выше 10 мкЕД/мл) повышается уже тогда, когда концентрация Т4 и Т3 в сыворотке крови еще находится на нижней границе нормы.

Здесь важно упомянуть о двух исключениях, когда повышение уровня ТТГ в сыворотке крови не свидетельствует о гипотирозе: а) крайне редко встречается тиротоксикоз как результат избыточной секреции ТТГ гипофизом (тиротропинома) или эктопированная секреция ТТГ; б) у всех новорожденных отмечается транзиторное увеличение содержания ТТГ в сыворотке крови до высоких цифр, даже до 80-100 мкЕД/мл, но спустя 48 ч уровень ТТГ снижается до нормы или даже не определяется. У новорожденных, страдающих гипотирозом, уровень ТТГ остается повышенным и спустя указанный период.

Диагноз и дифференциальная диагностика. В диагностике первичного и вторичного гипотироза решающее значение принадлежит изучению секреции ТТГ и исследованию поглощения радиоактивного йода щитовидной железой до и после введения гормона. Эти же тесты применяют для диагностики третичного гипотироза, но вместо ТТГ внутривенно вводят тиролиберин. Для первичного гипотироза характерно сниженное содержание свободного Т4 при повышенном уровне ТТГ в сыворотке крови. Низкое содержание Т4 и Т3 в сыворотке крови и сниженное поглощение йода щитовидной железой остаются и после стимуляции ТТГ, если у больного имеется первичный гипотироз. При вторичном гипотирозе при базальных условиях выявляется сниженное содержание как свободного Т4, так и ТТГ в сыворотке крови. После стимуляции ТТГ уровень тироидных гормонов в сыворотке крови повышается. При третичном гипотирозе концентрация ТТГ в сыворотке крови снижена и увеличивается в ответ на введение тиролиберина.

Повышение исходного уровня ТТГ в сыворотке крови является наиболее чувствительным индикатором недостаточной функции щитовидной железы после субтотальной тироидэктомии или лечения радиоактивным йодом, а также при аутоиммунном и других тироидитах. Своевременное выявление таких больных необходимо потому, что, несмотря на недостаточную секрецию тироидных гормонов, заболевание может в течение какого-то времени оставаться скрытым, но при определенных условиях, о чем было сказано выше, развивается гипотироидная кома.

Выше указывалось, что тироидные гормоны необходимы для нормального развития ЦНС и всего организма. Недостаток тироидных гормонов в постнатальном периоде приводит к задержке физического и психического развития вплоть до его крайней степени - кретинизма, поэтому необходимы своевременная диагностика врожденного гипотироза и проведение заместительной терапии. В этой связи следует более подробно остановиться на вопросах диагностики врожденного гипотироза.

Диагностика врожденного гипотироза представляет определенные трудности. У новорожденных с различной степенью гипотироза, как правило, отсутствуют отклонения от нормы, т.е. масса и длина тела таких новорожденных не отличаются от этих показателей у здоровых детей.

Уровень трийодтиронина в сыворотке крови, взятой из пупочных сосудов новоржденного, значительно ниже вследствие уменьшенной конверсии Т4 в Т3 и, вероятно, отражает меньшую потребность организма плода в биологически активных тироидных гормонах. Установлено, что имеет место трансплацентарный переход тироидных гормонов, хотя и минимальный. Однако тироидные гормоны матери могут достигать плода в том случае, когда соотношение тироидных гормонов в сыворотке крови матери и плода изменяется.

Врожденный гипотироз можно заподозрить при наичии у новорожденных следующих симптомов: затрудненное дыхание, цианоз, желтуха и гипербилирубинемия, продолжающиеся более недели. Наличие пупочной грыжи выявляется более чем у 50% новорожденных с гипотирозом. При рождении такой ребенок не кричит, в дальнейшем необычно спокоен (сомноленция, летаргия), мало плачет, плохо сосет, голос низкий, хриплый, язык большой и мешает акту сосания, страдает запорами; передний родничок больших, чем в норме, размеров, задний открыт; выраженная гипорефлексия; конечности по отношению к туловищу короткие; иногда имеется периорбитальный отек; нос седлообразный, глаза широко расставлены.

При наличии у новорожденного признаков, указывающих на возможность врожденного гипотироза, необходимо провести рентгенологическое исследование скелета. Отсутствие окостенения в области дистального эпифиза бедра и проксимального эпифиза большеберцовой кости указывает на наличие у новорожденного гипотироза. При нормально протекающей беременности окостенение дистального эпифиза бедра появляется на 35-40-й неделе, в области проксимального эпифиза большеберцовой кости - на 40-й неделе беременности. Кроме того, при врожденном гипотирозе часто выявляются нарушения развития скелета (дефекты развития других костей).

Для подтверждения диагноза проводятся вспомогательные лабораторные исследования: определение уровня холестерина и щелочной фосфатазы в сыворотке крови. При гипотирозе концентрация холестерина повышена, а щелочной фосфатазы понижена.

У новорожденных, страдающих врожденным гипотирозом, в отличие от здоровых уровень ТТГ в сыворотке крови остается повышенным и спустя 48 ч после рождения.

Лечение. Проведение заместительной терапии быстро ликвидирует симптомы и обменные нарушения гипотироза. Применяются следующие препараты тироидных гормонов: а) тиреоидин (высушенная щитовидная железа животных), стандартизация которого проводится по содержанию органически связанного йода. Содержание йода в тиреоидине должно составлять от 0,1 до 0,23%. В зависимости от вида животного, из щитовидной железы которого приготовляется препарат, тиреоидин содержит Т4 и Т3 в соотношении 2-4,5:1 (2-3:1 в препарате щитовидной железы свиньи, 3:1 - крупного рогатого скота, 4,5:1 - овец). В большинстве стран мира тиреоидин уже не применяется из-за невозможности точно стандартизовать содержание тироидных гормонов в препарате; б) трийодтиронин; в) тироксин; г) тиреокомб, одна таблетка которого содержит 70 мкг тироксина, 10 мкг трийодтиронина и 150 мкг йодида калия; д) тиреотом, содержащий 10 мкг лиотиронина и 40 мкг левотироксина и тиреотом форте (30 мкг лиотиронина и 120 мкг левотироксина).

В кишечнике тиреоидин вначале гидролизуется и только потом содержащиеся в нем Т4 и Т3 всасываются и поступают в кровь. Всасывание синтетического тироксина в кишечнике составляет 40-70% (в среднем 50%), а трийодтиронина 70-100% (в среднем 85%). У больных, получающих в сутки 120 мг тиреоидина, или 0,15 мг тироксина, или 0,05 мг трийодтиронина, уровень ТТГ в сыворотке крови находится в пределах нормы.

Начальные дозы тироидных гормонов назначают в зависимости от степени тяжести тироидной недостаточности, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. У взрослых лечение обычно начинают с доз меньших, чем те, которые необходимы для поддержания эутироидного состояния, так как быстрое повышение обменных процессов может привести к появлению стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности. Повышать дозу тироидных гормонов следует с осторожностью, особенно у лиц пожилого возраста. Для проявления полного эффекта применяемой дозы гормонов необходимо выждать время. Так, для проявления полного действия Т3 требуется 2-2,5 нед, Т4 - 4-6 нед.

У лиц молодого и среднего возраста осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы маловероятны и лечение тироидными гормонами можно проводить более энергично. Препаратом выбора для лечения гипотироза является L-тироксин. Суточная доза для взрослых составляет 1,7 мкг/кг, а для детей - до 4 мкг/ кг. Для больных старше 50 лет или лиц более молодого возраста, но с указанием в анамнезе на заболевания сердца лечение начинают с 0,025 - 0,05 мг в сутки и через каждые 6-8 недель под контролем клинического и лабораторного обследования дозы тироксина увеличивают до адекватных, которые составляют 0,1-0,2 мг в сутки. Указанные количества L-тироксина, как правило, достаточны для восстановления уровня как общего, так и свободного Т4 в сыворотке крови и его содержания в печени, а постоянная конверсия (по мере необходимости) в Т3 создает минимальные колебания этого биологически более активного гормона в крови. С увеличением возраста больного необходимая терапевтическая доза L-тироксина обычно снижается. Адекватность заместительной терапии оценивается, с одной стороны, с помощью клинических симптомов (отсутствие признаков гипотироза или гипертироза), а с другой - данных биохимического исследования крови (нормальный уровень ТТГ, Т4 и Т3, холестерина, креатинкиназы). Ввиду того, что клиническое улучшение наступает раньше, чем нормализация биохимических показателей, повышенный уровень ТТГ в сыворотке крови указывает на недостаточность заместительной терапии. Заместительная терапия больным, страдающим гипотирозом, проводится пожизненно.

По нашему мнению, в некоторых случаях гипотироза тиреотом является препаратом выбора и имеет преимущества перед L-тироксином. Это относится к наблюдениям, при которых умеренные клинические проявления гипотироза сопровождаются высоким (иногда 30-40 мЕД/мл) уровнем ТТГ в сыворотке крови. Сравнительно редко встречается недостаточность 5-дейодазы III типа, под влиянием которой происходит конверсия Т4 в Т3 в гипофизе, что необходимо для нормальной регуляции ТТГ. В случае указанной патологии только применение тиреотома, а не L-тироксина приводит к снижению повышенного содержания ТТГ в сыворотке крови, который, как известно является показателем компенсации гипотироза.

Необходимо подчеркнуть, что некоторые лекарственные вещества, содержащие гидроксид алюминия (альмагель и др.) или сульфат железа, взаимодействуют с L-тироксином и изменяют абсорбцию последнего из кишечника. В этой связи применение тироксина следует рекомендовать не ранее чем через 4 ч. после приема указанных препаратов. Кроме того, такие вещества, как рифампин, фенитоин, карбамазепин ускоряют обмен L-тироксина и при их одновременном приеме дозы тироксина должны быть увеличены.

При изменении вида применяемого препарата или фирмы изготовителя больной должен известить об этом лечащего врача, в противном случае может иметь место недостаток, но чаще передозировка тироидных гормонов. Пожилые больные более толерантны к L-тироксину, но и у них могут при избыточной дозе появиться боли в области сердца, сердцебиение, тремор, трудность концентрации внимания и др. При этом рекомендуется прием препарата отменить на 5-7 дней, после чего восстановить лечение, но в меньшей дозе. В последующем адекватность лечения оценивается, как указано выше. У некоторых больных, несмотря на повышение свТ4 и снижение ниже нормальных цифр уровня ТТГ в сыворотке крови, симптомы тиротоксикоза могут отсутствовать. Нормальные цифры содержания ТТГ в сыворотке крови 0,4-5 мкгЕД/мл, а уровеньТТГ в пределах 0,1-0,4 мкгЕД/мл свидетельствуют о передозировке тироксина. Умеренный тиротоксикоз появляется при содержании ТТГ в сыворотке крови ниже 0,1 мкгЕД/мл и еще нормальном уровне свТ4, тогда как эти же показатели ТТГ и при повышенном содержании свТ4 указывают на явный тиротоксикоз, требующий немедленной, как указано выше, коррекции дозы.

Помимо влияния на сердечно-сосудистую систему, хроническая передозировка тироидных гормонов ведет к остеопорозу. Показано, что тироидные гормоны стимулируют функцию остеокластов, которые имеют рецепторы к тироидным гормонам (остеобласты таких рецепторов не имеют). Кроме того, избыток тироидных гормонов снижает абсорбцию кальция в кишечнике, что также является дополнительным фактором развития остеопороза. Поэтому больные с гипотирозом должны быть на диспансерном наблюдении у врача и периодичность осмотра с определением лабораторных показателей должна составлять 6-12 мес при благоприятном течении заболевания.

Лечение гипотироидной комы. Гипотироидная кома является состоянием, требующим немедленного оказания квалифицированной медицинской помощи. Повышенная ответственность при постановке диагноза гипотироидной комы диктуется двумя соображениями. С одной стороны, лечение необходимо начинать немедленно после госпитализации, поэтому на лабораторную диагностику рассчитывать не приходится, а с другой, терапия, применяемая для купирования гипотироидной комы, может оказаться смертельной для больного с нормальной функцией щитовидной железы, находящегося в коматозном состоянии, вызванном другой причиной.

Выше отмечалось, что практически у всех больных гипотирозом имеется тяжелая дистрофия миокарда, обусловленная метаболическими нарушениями. Именно поэтому введение тироидных гормонов больным в состоянии гипотироидной комы может вызвать инфаркт миокарда или острую сердечную недостаточность. Таким образом, от определения в каждом конкретном случае необходимой и достаточной дозы тироидных гормонов во многом зависит конечный результат терапии при гипотироидной коме.

Сразу после госпитализации больного из вены берут кровь для определения уровня ТТГ, Т4, Т3, кортизола и, не дожидаясь результатов исследования, приступают к лечению, которое включает: 1) введение адекватной дозы тироидных гормонов; 2) применение глюкокортикоидов; 3) борьбу с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенацию; 4) лечение сопутствующих инфекционных и других заболеваний, которые привели к развитию комы.

Заместительная терапия проводится тироксином. Однако в связи с тем, что при коматозном состоянии невозможно сразу осуществить патогенетическую диагностику и установить наличие первичного или вторичного гипотироза, лечение рекомендуется начинать с внутривенного введения гидрокортизона (одномоментно 50-100 мг, суточная доза до 200 мг). Такое начало лечения диктуется тем, что у больного со вторичным и третичным гипотирозом или с синдромом Шмидта (аутоиммунное поражение щитовидной железы и надпочечников) введение тироидных гормонов вызывает развитие острой недостаточности надпочечников.

Вслед за введением глюкокортикоидов назначают тироидные гормоны. Отдают предпочтение тироксину, который действует мягче, что особенно важно для лиц с ишемической болезнью сердца, так как конверсия Т4 в более активный Т3 происходит постепенно на периферии. Первоначальную суточную дозу Т4 400-500 мкг вводят внутривенно путем равномерной медленной инфузии. Такая большая начальная доза тироксина приводит к насыщению им тироксинсвязывающих белков, которые в период до развития гипотироидной комы были истощены практически полностью. Это сопровождается нормализацией свТ4 в сыворотке крови. В последующие дни суточную дозу уменьшают до 50-100 мкг. Под влиянием лечения повышаются частота сердечных сокращений, температура тела, артериальное давление. Одновременно в течение суток ТТГ в сыворотке крови снижается, а уровень тироксина, наоборот, повышается до нормы, что служит критерием адекватной заместительной терапии.

Вместо тироксина ранее рекомендовалось внутривенное введение трийодтиронина в дозе 25-50 мкг. Однако в связи с тем, что трийодтиронин значительно повышает риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (недостаточность сердечной деятельности, аритмия и даже инфаркт миокарда, особенно у пожилых больных), в настоящее время выпуск препаратов трийодтиронина для парентерального введения прекращен.

Внутривенному введению тироидных гормонов следует отдавать предпочтение, так как гипотироидная кома постоянно сопровождается выраженной атонией желудочно-кишечного тракта и нарушением кишечной абсорбции.

Симптоматическая терапия гипотироидной комы проводится с целью устранения гипоксии, нарушений водно-электролитного обмена, сердечно-сосудистой недостаточности, гипотермии и часто встречающейся гипогликемии. Пассивная оксигенация в связи с низкой альвеолярной вентиляцией обычно не в состоянии устранить гипоксию и гиперкапнию, поэтому таким больным целесообразнее проводить искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). С этой же целью необходимо устранить анемию путем переливания крови или эритроцитарной массы (последнее предпочтительнее). Инфузионную терапию при гипотироидной коме следует проводить с большой осторожностью из-за опасности усугубления сердечно-сосудистых расстройств. Желательно постоянное мониторное наблюдение за больным, находящимся в гипотироидной коме.

Гипонатриемия (ниже 110 ммоль/л) и гипохлоремия могут быть скорректированы внутривенным введением небольшого количества гипертонического раствора хлорида натрия. Однако эти и другие электролитные нарушения обычно проходят по мере наступления действия тироидных гормонов.

Для устранения гипотермии нельзя согревать больного с помощью каких-либо источников тепла, так как вследствие кожной вазодилатации может наступить сосудистый коллапс. Достаточно поместить больного в палату с температурой воздуха 250С.

Для подавления сопутствующей инфекции или предупреждения вспышки дремлющей инфекции обязательна адекватная терапия антибиотиками.

Высокая частота неудовлетворительных исходов (летальность от гипотироидной комы за последние годы снижена с 80 до 50%) гипотироидной комы, даже если лечение начато своевременно, свидетельствует об исключительной важности ее профилактики. Каждый больной, подвергшийся тироидэктомии или лечению радиоактивным йодом, должен быть взят на диспансерный учет и периодически проходить обследование с целью определения уровня ТТГ, Т4, Т3 и холестерина в сыворотке крови. Основная цель лечения гипотироза - достижение эутироидного состояния и его поддержание адекватной терапией, которая не должна прерываться.