Бронхоскопия

Бронхоскопия относится к одному из наиболее информативных диагно­стических методов исследования трахеобронхиального дерева. В настоящее время широко применяют и постоянно усовершенствуют модели двух классов бронхоскопов: жесткого - дыхательного (типа Фриделя) и эластичного, сконструированного на основе световолоконной оптики - фибробронхоскопа.

Каждый из этих инструментов имеет свои особые не дублируемые достоинства, что определяет необходимость иметь на оснащении лечебного учреждения, занимающегося оказанием помощи больным с хирургической патоло­гией органов грудной полости обе модели бронхоскопов. Так, фибробронхоскоп обеспечивает осмотр и обследование просвета дыхательных путей до их ветвления на уровне 6-8 порядка, а дыхательный бронхоскоп, при меньших возможностях визуальной диагностики более надежно обеспечивает устране­ние каких-либо осложнений в ходе обследования, в большей степени пригоден для выполнения эндоскопических лечебных мероприятий. Кроме того, использование жесткой дыхательной модели бронхоскопа часто оказывается единственной возможностью проведения диагностического исследования у лиц повышенной эмоциональной лабильности, беспокойных, испытывающих непрео­долимый страх. В подобной ситуации настойчивые попытки проведения брон­хоскопии с помощью фибробронхоскопа под местной анестезией не только затрудняют или исключают возможность получить необходимую диагностическую информацию, но могут привести к ухудшению состояния больного, прогрессированию расстройств в грудной полости.

В отдельных случаях, когда исследование может быть выполнено только под наркозом с помощью дыхательного бронхоскопа, но требует особенно точного и детального изучения наиболее дистальные отделы бронхиального дерева, доступные осмотру лишь через фибробронхоскоп, этот прибор может быть проведен в ходе исследования через рукоятку и клинок дыхательного бронхоскопа, не нарушая режима ИВЛ. Такое комбинированное применение в ходе одного исследования обеих моделей эндоскопов позволяет получить полную диагностическую информацию в ситуациях, исключающих применение местного обезболивания.

Проведение бронхоскопических исследований выполняют в специально оборудованном для этой цели кабинете. В отдельных случаях - в качестве одного из приемов оказания неотложной помощи - бронхоскопию организуют в условиях операционной или палаты интенсивной терапии реаниматологического отделения.

Эндоскопический кабинет располагают в удобной близости к отделению лучевой диагностики, в помещении площадью 20-25 м², удовлетворяющем требо­ваниям перевязочной или малой операционной. Оснащение кабинета эндоско­пии предусматривает все необходимое для проведения как плановых, так и неотложных диагностических исследований и лечебных процедур, осуществляе­мых с помощью различных моделей бронхоскопов. Сюда входят:

- фибробронхоскоп с источником света и вспомогательным инструментари­ем, включающем различные виды щипцов и экстракторов для биопсии и удаления инородных тел из просвета дыхательных путей, щеточки и катетеры для скарификационной и аспирационной биопсии,

- дыхательный бронхоскоп (типа Фриделя) с источником света, комплектом сменных тубусов и вспомогательным инструментарием включающим набор оптических телескопов прямого и бокового обзора, различные виды щипцов, катетеров-аспираторов, иглы для пункционной биопсии, стержни-держатели к сменным тупферам для механического освобождения слизистой оболочки бронхов от патологического содержимого и нанесение на ее поверхность лекарственных препаратов, гемостатических средств;

- стол для проведения бронхоскопий с регулируемым подъемом ножного и головного концов;

- кресло для проведения бронхоскопии в положении больного сидя;

- столик для размещения инструментария к эндоскопу;

- электроотсос;

- наркозный аппарат с набором для интубации трахеи и переходников к рукоятке дыхательного бронхоскопа для проведения ИВЛ;

- столик анестезиологической медсестры,

- инструментарий и средства для ларингоскопии и местного обезболивания;

- устройство-выход централизованной подачи кислорода и баллон с кислородом и редуктором для проведения инжекционной ИВЛ;

• - стерилизатор для эндоскопических приборов;

- раковина-мойка для обработки инструментов;

- укладка - реанимационный набор;

- шкаф для инструментов и медикаментов;

• - фотоаппаратура к эндоскопам.

В кабинете предусматривают место для непродолжительного отдыха больных после эндоскопии, возможности наблюдения за их состоянием. Целесообразно здесь же иметь парокислородный или аэрозольный ингалятор для проведения этой процедуры с целью снятия неприятных ощущений, нормализации самочувствия больных после завершения эндоскопического обследования.

Рис. 1

При выполнении бронхоскопии вне кабинета используют передвижной эндоскопический комплекс ( рис. 1 ) Он смонтирован на столике с колесами и включает бронхоскоп с блоком света, набор инструментов к нему, электроотсос, лекарственные препараты, гемостатические средства, все необходимое для выполнения временной эндобронхиальной окклюзии.

Безопасность и успешность выполнения диагностической бронхоскопии в значительной степени зависят от подготовки больных к обследованию. За 20-30 мин до выполнения процедуры с целью премедикации выполняют инъекцию I мл 0,1% раствора атропина сульфата и 1-2мл 1% раствора димедрола или I мл 2% раствора промедола.

При применении фибробронхоскопа местное обезболивание производят 1-2% раствором тримекаина или 2-5% раствором лидокаина (в дозе не более 500мг). Анестезию верхних дыхательных путей и ротоглотки, через которые проводится тубус эндоскопа, осуществляют смазыванием и орошением. С помощью аэрозольного распылителя анестезирующее вещество наносят на область голосовых связок. Через 3-5 мин вводят эндоскоп и с его помощью поэтапно путем инстилляции анестетика выполняют местное обезболивание трахеи и бронхов.

Наркоз, в случае использования жесткой модели бронхоскопа, проводят по общим правилам, используя. 1% раствор гексенала или тиопентал натрия. Глубину наркоза доводят до I-II стадии. После введения мышечных релаксантов ИВЛ осуществляют, используя вначале маску наркозного аппарата, а после введения в трахею тубуса дыхательного бронхоскопа - с его помощью, подавая смесь воздуха с кислородом мехом наркозного аппарата или переходят на инжекционный способ ИВЛ.

Непременным условием, определяющим получение полной и достоверной информации при диагностической бронхоскопии, является последовательная, планомерная оценка состояния дыхательных путей на всем их протяжении - от голосовых складок, подскладочного отдела и далее: трахеи, ее бифуркации, главных, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов. Особое внимание уделяют выяснению состояния топографо-анатомических взаимоотношений как в строении, так и в положении отдельных структур трахеобронхиального дерева. Отклонение или смешение в ту или иную сторону трахеи, ее бифуркации, сдавление и деформация отдельных участков воздухоносных путей, ограничение их подвижности, подтягивание вверх или необычное сближение долевых, сегментарных и более мелких бронхов - являются важным признаком патологических изме­нений в средостении, плевральных полостях.

Осмотр бронхиального дерева начинают со стороны, которая, по данным предварительного клинического и рентгенологического обследования, не вовле­чена в патологический процесс, приведший к развитию заболевания. Этим дос­тигают более точной визуальной оценки состояния слизистой оболочки дыхательных путей сопоставлением с теми или иными изменениями на стороне предполагаемых нарушений. Дополнительную информацию получают выполняя биопсию патологически измененных тканей, промыванием и аспира­цией содержимого просвета дыхательных путей.

Показаниями к проведению плановой диагностической бронхоскопии чаще всего являются: подозрение на опухоль трахеи или бронхов, длительно находящееся в просвете дыхательных путей инородное тело, бронхолитиаз, необходимость подтверждения или исключения аномалии развития легкого, рубцовые стенозы трахеи и крупных бронхов. Широкое применение этот диагностический метод получил при острых и хронических заболеваниях бронхов и легких, включая абсцессы и другие гнойно-деструктивные процессы у больных с бронхоэктазами, туберкулезом и в случаях заболевания органов дыхания неясной этиологии.

В неотложных ситуациях к выполнению диагностической бронхоскопии прибегают в случаях обоснованного предположение о прогрессирующем развитии кровохарканья, легочном кровотечении, проникновении в просвет дыхательных путей различных инородных тел, нарушении целости трахеи и бронхов вследствие закрытой травмы или ранения груди, а также при остро развившихся нарушениях дыхания в связи с ателектазом части или целого легкого неясного происхождения.

У больных, находящихся в тяжелом состоянии, в условиях проведения им ИВЛ диагностическая бронхоскопия может быть выполнена с помощью фибробронхоскопа. Тогда эндоскоп вводят через соединительное устройство, сохраняющее вентиляцию легких, в просвет эндотрахеальной трубки и осуществляют исследование.

Ограничением, противопоказанием к выполнению диагностической бронхоскопии в плановом порядке являются: острая коронарная недостаточ­ность, острый инфаркт миокарда, пороки сердца с выраженными нарушениями кровообращения; нарушения сердечного ритма (пароксизмальная тахикардия, атриовентрикулярная блокада), гипертоническая болезнь с повышением диастолического давления выше 110 мм рт.ст, тяжелое общее состояние больных, если бронхоскопия не является компонентом лечебных мероприятий.

В неотложных ситуациях противопоказания к проведению бронхоскопии могут быть сужены, особенно, если это связано с возникшими или нарастаю­щими нарушениями дыхания. Такой подход обусловлен тем, что в подобных случаях диагностическое исследование всегда завершается выполнением лечебных мероприятий - освобождением просвета дыхательных путей от патологического содержимого, эффективной их санацией.

Наиболее вескими противопоказаниями для выполнения диагностической бронхоскопии в неотложных ситуациях являются: острая: коронарная недостаточность и острый инфаркт миокарда; выраженные нарушения кровообращения и сердечного ритма.

Часть противопоказаний к бронхоскопии может быть снята проведением действенных мероприятий интенсивной терапии, выведением больных из тяже­лого состояния, улучшением и поддержанием на достаточном уровне функционирования основных жизненно важных систем их организма.

Достоверность результатов, получаемых в ходе диагностических эндо­скопических исследований с помощью современных моделей бронхоскопов и арсенала прилагаемых к ним приспособлений - биопсийных щипцов, щеточек-скарификаторов, различных аспираторов, превышает 95-97%.