Навигация по сайтуНавигация по сайту

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца ИБС - это патология сердца, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостатком его кровоснабжения в связи с атеросклерозом и возникновением на его фоне тромбозом или спазмом коронарных артерий.

ИБС - понятие групповое. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния. В основе ИБС - ишемия, а затем некроз, дистрофия и склероз миокарда.
Состояния, при которых ишемия сердца не связана с атеросклерозом коронарных артерий к ИБС не относятся. Хотя при них могут быть те же синдромы, например стенокардия. Их относят к симптомам основных заболеваний (опухоли сердца, ревматизм и т.д.).

ИБС чаще страдают мужчины 40-65 лет, женщины чаще после менопаузы. Среди мужчин 50-59 лет ИБС болеют 19.5% населения. Увеличилась смертность от ИБС (102-900 случаев смерти на 100 тысяч населения в год). ИБС составляет 53% больных из всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Классификация ИБС:

1) Внезапная коронарная смерть.
2) Стенокардия: напряжения (впервые возникшая, стабильная с 4 функциональными классами, прогрессирующая), особая стенокардия.

Внезапная коронарная смерть

Это первичная остановка сердца. Это смерть, наступившая в присутствии свидетелей в пределах 6 ч от начала первых неблагоприятных симптомов заболевания и не связана с другой патологией. Ее связывают с электрической нестабильностью миокарда. Чаще возникает фибрилляция желудочков. Это хаотичное сокращение отдельных групп мышечных волокон желудочков миокарда при отсутствии их систолы.

Признаки развития клинической смерти: потеря сознания, нет пульсации, отсутствуют сердечные тоны, нет АД, остановка дыхания или судорожные дыхательные движения.

Что делать при этом состоянии:

1. Удар кулаком в грудь.
2. Закрытый массаж сердца и ИВЛ.
3. Электрическая дефибрилляция

Помощь должен оказывать человек, который был рядом. При отсутствии эффекта - вв адреналин в центральную вену (или в 4 межреберье по левому краю грудины, т.е. внутрисердечно) 1 мл. После этого снова дефибрилляция. Если нет эффекта: вводят лидокаин 80 мг (2%-4 мл) и снова дефибрилляция.

Стенокардия - это синдром, который характеризуется кратковременными (1-15 минут) приступами болезненных ощущений, локализованных за грудиной, обусловленных преходящей ишемией сердца, вследствие несоответствия его метаболических потребностей и коронарного кровотока. Это одна из форм ИБС, обусловленная атеросклерозом коронарных артерий иили их спазмом. Это основной синдром ИБС. Необходима оценка тяжести и частоты приступов:

1. Изучение жалоб и анамнеза
2. Выявление факторов риска
3. Инструментальное исследование, начиная от ЭКГ и заканчивая коронаровентрикулографией.

Клиника стенокардии: Приступ характеризуется: Стереотипность условий возникновения, течения и купирования приступа и ограниченность приступа во времени (до 15 минут). Если более 15 минут, то это уже не стенокардия.

Условия возникновения: физическая нагрузка (ходьба, подъем, выход из теплого в холодное помещение, иногда в покое). Чаще в послеобеденное время, в предутренние и утренние часы.

Ощущения: тяжесть, жжение, сдавление, стеснения, реже боль. Чаще всего локализуется за грудиной, может быть и в предсердной области, иррадиация в переднюю поверхность шеи, в нижнюю челюсть, в плечевые суставы, локтевые суставы, кисти рук.

Условия купирования: прекращение физической нагрузки, нитроглицерин (через 1-2 минуты утихает), если в течении 5 минут боль не прошла - добавляют 2 таблетку, потом третью. Потом необходимо обращаться за помощью.

Чувство страха смерти, нехватки воздуха. Иногда может протекать в виде приступов удушья или сердцебиения, без других симптомов. Чаще это у людей, перенесших инфаркт и страдающих сердечной недостаточностью.

При объективном исследовании: выявление факторов риска, атеросклероза других локализаций, исключение других заболеваний, которые могут протекать с синдромом стенокардии.

Во время приступа: испуг, потливость, бледность, гиперемия, тахи или брадикардия, повышение артериального давления.

ЭКГ: в покое может быть и норма. Во время приступа могут быть следующие изменения: смещение ST чаще вниз от изолинии, чаще горизонтального типа более чем на 1 мм. Реже подъем ST выше изолинии.

Клинические варианты стенокардии

А. Стенокардия напряжения:
1. Впервые возникшая: Исходы: Приступы могут нарастать, могут появиться в покое, может развиться инфаркт миокарда, внезапная смерть. Может перейти в стабильную стенокардию напряжения. Может регрессировать. Больные должны быть госпитализированы по неотложным показаниям.
2. Стабильная
3. Прогрессирующая - может закончиться инфарктом, внезапной смертью. Может перейти в стабильное состояние более высокого функционального класса.

Б. Особая форма стенокардии: Принц-Металла, спонтанная. В основе лежит спазм коронарных артерий. Происходит среди ночи. Длительность до 30-40 минут. Могут быть изменения на ЭКГ: ST выше изолинии, сливается с положительным зубцом Т. После приступа ЭКГ приходит к норме. Но может быть инфаркт.

В. Нестабильная стенокардия: изменение условий возникновения приступов стенокардии, увеличение длительности, увеличение интенсивности болевых ощущений, уменьшение или отсутствие эффекта от нитроглицерина, появление приступов в покое.
Стенокардия в покое может быть у пожилых с впервые возникшей станокардией напряжения, может быть иногда у больных со стабильной стенокардией 3 функционального класса, у больных с 4 функциональным классом наличие регулярных приступов стенокардии в покое, она также может возникать в рамках прогрессирующей стенокардии и спонтанной стенокардии.

Диагностика стенокардии:

1. Метод физической нагрузки (велоэргометрия). При увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается потребление кислорода миокардом, коронарный кровоток может не соответствовать потребностям сердца. При исследовании идет регистрация ЭКГ. Если у человека возник приступ стенокардии, если появилось удушье, падение артериального давления на 25%, сместился сегмент ST более чем на 1 мм ниже изолинии, то проба считается положительной.
Проба противопоказана: при прогрессирующей, впервые возникшей стенокардии, недавно перенесенном инфаркте миокарда, тромбофлебите, сердечной и дыхательной недостаточности и т.д.
2. Дипиридамоловая проба: Дипиридамол - перераспределяет кровоток.
3. Чрезпищеводная стимуляция и снятие ЭКГ.
4. Суточное мониторирование ЭКГ. Регистрация на дискету в течении 24 часов. Пациент ведет дневник - заносит время и характер болезненных ощущений. Можно диагносцировать безболевую ИБС (запросить у компьютера сколько раз в день имелось отклонение ST).
5. Инвазивная диагностика: коронарография - выявление анатомического дефекта в коронарной артерии.

Лечение стенокардии

Восстановление равновесия между притоком крови и потребностями метаболизма миокарда. Необходимо:

1. Устранение факторов риска
2. Консервативное медикаментозное лечение
3. Эндоваскулярное лечение
4. Хирургическое лечение (аортокоронарное шунтирование (АКШ)).

Медикаментозное лечение:

1. Нитраты
2. в-адреноблокаторы
3. Антагонисты кальция

Цель:
1. Купирование приступа. Нитроглицерин 0.5 мг под язык. Оказывает коронаролитическое действие. Увеличивает кровоток в ишемизированных зонах. Обладает также венодилатирующим действием, уменьшает венозный возврат к сердцу - уменьшение диастолического давления в левом желудочке - кровоснабжение субэндокарда улучшается - уменьшается напряжение сердца в систолу - уменьшается потребность сердца в кислороде. При вазоспастической стенокардии - антагонисты кальция (коринфар).
2. Предупреждение приступов:
Нитраты: - пролонгированные формы нитроглицерина. Это нитронг, сустак форте. Их эффект длится 2-5 часов. Нитролонг - наклеивается пластинка на десну, делается аппликация. Пока она не рассосалась - будет эффект.
Препараты на основе изосорбитадинитрата - изомак, нитросорбид (10-20 мг). Продолжительность действия 6-8 часов. К изорбиды-5-мононитраты (метаболит) толерантность возникает в меньшей степени.
Омекарт по 10-20-60 мг. Принимают по 10-20 мг 2 раз в день, если больше доза, то 1 раз в день. Эффект наступает через 20-30 минут после приема.
Толерантность возникает к 5-6 дню. Предупреждение толерантности: нужно обеспечить 12-ти часовой перерыв в течении суток, когда концентрация препарата в крови равна нулю.
Если толерантность развилась, то надо сделать перерыв 5-6 дней. Нитраты можно заменить: сиднофаром.
Нитромак - спрей и действует почти мгновенно.
2. В-адреноблокаторы: (уменьшают риск внезапной смерти). Селективные - воздействуют только на в1-адренорецепторы, неселективные - и на в1 и на в2 рецепторы.
Есть адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (ССМА) - в меньшей степени снижают ЧСС.
Чаще для предотвращения приступа используются:
а). Неселективные: обзидан (40 мг), суточная доза до 480 мг, принимать 3-9 раз в день; коргард - таблетки по 80 мг. Действует 24 ч
б). Селективные короткого действия: талинолол (50 мг в таблетке)
в). Селективные длительного действия: атенолол (50 или 100 мг 1-2 рд). Лучше всего. Действуют 12-24 часа.
г). С ССМА: тразикор (60-80 мгсут), либискен 5 мг
Побочное действие: увеличивают сахар крови, ухудшают периферическое кровоснабжение, вызывают бронхоспазм, у мужчин импотенция.
Противопоказаны при ав блокадах, застойной сердечной недостаточности, артериальной гипотонии.
Действие основано: уменьшают ЧСС - падает артериальное давление - уменьшается напряжение сердца в систолу - снижаются метаболические потребности сердца.
3. Антиоксиданты кальция:
Нарушают сопряжение актина и миозина - расслабление мускулатуры сердечной мышцы и гладких мышц сосудов - восстанавливается кровоток в ишемизированных зонах. Уменьшается потребность в кислороде. Уменьшается общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС) - уменьшается сопротивление сердечному выбросу - снижается постнагрузка.
Существует 3 группы:
а). Дигидропиридиновые (только действие на коронарные сосуды) = коринфар по 10 мгтаб. Длительного действия: исродипин (2-4 мгтаб) - действует 24 ч.
б). Группа верапамила: резерптин, верапамил. Воздействуют на ав проводимость - угнетают ее. Их нельзя комбинировать с в-адреноблокаторами.
в). Дилтиазем (действует 12 часов). Действие на сосуды и на проводящую систему сердца тоже.
Противопоказания для верапамила: брадикардия, ав блокады.
Противопоказания для всех: артериальная гипотония, кардиальный шок.
АНТИАНГИНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ: в-блокаторы + нитраты длительного действия. Если эффект недостаточен + антагонисты кальция. Или нитраты и антагонисты кальция, если есть противопоказания к в-адреноблокаторам.
4. Гепарин и дезагреганты (аспирин 100-300 мг).
Стабильная стенокардия:
1-2 функциональный класс (фк).Монотерапия - нитраты среднего действия в условиях предстоящей физической нагрузки.
3 фк - нитраты + в-блокаторы или нитраты и антагонисты кальция.
4 фк - комбинация всех 3 групп препаратов.
При прогрессирующей стенокардии: также как и при впервые возникшей. При спонтанной стенокардии: антагонисты кальция.
Опубликовано: 15.03.2016 в 16:11

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: