Признаки и лечение ревматоидного артрита
Ревматоидный артрит - это хроническое аутоиммунное системное соединительнотканное заболевание, протекающее с преимущественным и прогрессирующим поражением периферических синовиальных суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Среди ревматоидных заболеваний занимает ревматоидный артрит второе место. В популяции страдают 0.5-1.5% населения. В 3 раза чаще болеют женщины, чем мужчины. Максимальный пик заболеваемости приходится на 4-5 десятилетия жизни. Но может поражать людей любого возраста. Имеет в большинстве случаев прогрессирующее течение. Приводит к обездвиживанию больных - утрата трудоспособности. Каждый пятый больной через 5 лет заболевания становится инвалидом. Через 10 лет более половины больных нуждаются в постороннем уходе. Продолжительность жизни снижается на 7-10 лет.
Этиология ревматоидного артрита
Предположения:
1. Инфекционная причина: повышение титра АТ к инфекционным агентам, выявление в синовиальной оболочке антигенных структур. Среди возбудителей: стрептококк группы В, клостридии, протеи, клебсиеллы
2. Вирусная этиология: вирус Эпштейна-Барра, корь, паротита.
3. Микоплазменная инфекция
4. Наследственность: среди родственников первой степени родства встречается в 7 раз чаще. У монозиготных близнецов в 33 раза чаще.
5. Врожденная неполноценность иммунорегуляции: выявление Dr4-АГ гистосовместимости.
Патогенез ревматоидного артрита
С точки зрения иммунокомплексной теории: У больных нарушен механизм иммунорегуляции, подавление функции Т-супрессоров и повышение активности В-лимфоцитов. Воздействие этиологического фактора у таких больных приводит к образованию АТ (аутоАТ) против IgG в частности. АТ + АГ - ревматоидные факторы IgM, направленный чаще к Fc-фрагменту IgG. Образуются в сыворотке, синовиальной жидкости. Проникают в синовиальную оболочку, фиксируются, образуются фиксированные иммунные комплексы, происходит активация системы комплемента. За счет активации системы комплемента и иммунных комплексов происходит миграция нейтрофилов в эту зону. Нейтрофилы поглощают иммунные комплексы, разрушаются, выделяют медиаторы воспаления, возникает синовит и повреждение сосудов микроциркуляторного русла, в результате чего происходит разрушение суставного хряща. Продолжающееся воспаление стимулирует процессы пролиферации в синовиальной оболочке и формируется паннус. Это гипертрофированная синовиальная оболочка с воспалением, которая наползает на хрящ. Продолжается разрушение хряща. Паннус проникает в субхондральную кость и формируется краевая узурация. Значительная часть хряща замещается паннусом. Потом паннус трансформируется в зрелую фиброзную ткань, образующуюся с обеих суставных поверхностей и происходит анкилозирование суставов.
Реакция воспаления может быть и в других органах, сосудах микроциркуляторного русла, лимфоузлах, легких, серозных оболочках, сердце.
Признаки ревматоидного артрита
Ведущий признаком является синдром артрита:
1. Боли в суставах, болезненность в суставах при пальпации. Боль в предутренние и утренние часы повышена, днем уменьшается или исчезает. Боль увеличивается при движениях. Болезненность при пальпации. Пальпация должна быть аккуратной. Особенно болезненно боковое сжатие сустава.
2. Утренняя скованность в суставах или вблизи них. Чаще в виде затруднения предстоящего движения. Может быть в виде перчаток, носков, сдавливающих конечность; или в виде корсета - сдавливает все тело. Скованность усиливается в предутренние и утренние часы. Днем уменьшается или исчезает, но может и нарастать, особенно после отдыха.
3. Дефигурация суставов. Может быть обусловлена: выбухающей синовиальной оболочкой при ее гипертрофии и воспалении в ней или за счет наличия воспалительного выпота в полости сустава. Чаще вследствие воспаления синовиальной оболочки и выпота в полости.
Контуры выбухания повторяют контуры синовиальной оболочки сустава. Консистенция - тестообразная, при надавливании не остается ямки. Нередко локальное повышение кожной температуры, но гиперемии как правило нет.
4. Нарушение функции суставов: ограничение объема активных и пассивных движений.
Чаще поражаются: проксимальные межфаланговые суставы кисти, пястно-фаланговые суставы (чаще 2,3,4 суставы), лучезапястные суставы. На стопе чаще плюснефаланговые (2-5 особенно) суставы, голеностопные.
Потом позже могут поражаться также: локтевые, плече-лопаточные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, суставы предплечья, коленные, тазобедренные, суставы позвоночного столба, височно-нижнечелюстные суставы.
Для ревматоидного артрита характерны также внесуставные признаки:
1. Ревматоидные узелки: плотные, подкожные образования, 1-2 мм до 1 см в диаметре, безболезненные, подвижные, обнаруживаются в местах, испытывающих механическое давление (разгибательная поверхность предплечий вблизи локтевых суставов и т.д.).
2. Лимфаденопатия. Увеличение подчелюстных, передних и задних шейных, подмышечных и кубитальных лимфоузлов. Они подвижны, безболезненны, тестоподобной консистенции, кожа над ними не изменена. Может быть увеличение печени и селезенки. Тогда формируется болезнь Стилла (лимфаденопатии, гепато- и спленомегалии, нейтрофилез). Если вместо нейтрофилеза будет цитопения, то это синдром Фелти.
3. Анемии - чем больше длительность болезни, тем чаще возникают. Дефицит железа, гемолиз, дефицит фолиевой кислоты.
4. Серозиты. Чаще в виде плеврита и перикардита. Выпот небольшой, поэтому мало проявлений, хотя они есть у половины больных.
5. Васкулит - системные проявления. Могут быть кожные проявления. Начиная с полиморфных высыпаний или с дигитального артериита и заканчивается ишемической полинейропатией (поражение сосудов нервов - тромбозы, их моторно-сенсорная нейропатия).
6. Пневмония: очаговые изменения, может быть тяжелый альвеолит (фиброзирующий) - развивается тяжелая дыхательная недостаточность.
7. Кардит: миокардит, перикардит, эндокардит с формированием пороков сердца (чаще митрального клапана).
8. Синдром Рейно
9. Нефрит: начинается с латентного и заканчивая нефротической и смешанной формой нефрита.
10. Амилоидоз. Это как исход болезни у большинства. Амилоидоз почек - почечная недостаточность.
11. Ирит, склерит.
Классификация ревматоидного артрита:
Клинико-анатомическая классификация болезни:
• Характеристика поражения суставов: моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит (4 и более суставных зон).
• Внесуставные и системные проявления: см.выше
• Ревматоидный артрит может течь параллельно с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом, СКВ
• Особые формы ревматоидного артрита: ювенильный (у детей и подростков до 16 лет), болезнь Стилла (у взрослых).
• Клинико-иммунологическая характеристика:
• Серопозитивный ревматоидный артрит. В сыворотке был выявлен ревматоидный фактор.
• Серонегативный: не был выявлен ревматоидный фактор. Если ревматоидный фактор обнаруживается в большом титре и на ранних стадиях, то нужно ожидать быстропрогрессирующего течения с повышенной активностью и вовлечением внутренних органов.
• Указание на вариант течения: Определяют на основе критериев:
• Число вновь вовлеченных, прежде не пораженных суставов
• Нарастание признаков рентгенологических изменений
• Ухудшение функций пораженных суставов
Выделяют три варианта течения:
1. С быстропрогрессирующим течением: В течении 1 года наблюдения вовлекается более 2-3 прежде непораженных суставов; рентгенологические изменения нарастают более, чем на одну ступень и значительное ухудшение функций пораженных суставов. Характерно наличие внесуставных проявлений. Активность максимальная (3 степени). Прогноз неблагоприятный.
2. С медленно прогрессирующим течением. В течении года наблюдения могут быть вовлечены не более, чем 2-3 прежде непораженных суставных зон; рентгенологические изменения нарастают не более, чем на одну степень. Функции суставов ухудшаются умеренно. Активность либо минимальная, либо умеренная (т.е 2 степени). Могут быть вовлечены внутренние органы.
3. Без заметного прогрессирования (или с мало прогрессирующим течением). Нет вовлечения прежде непораженных суставов, не нарастают рентгенологические изменения, не происходит ухудшение функции пораженных суставов за время наблюдения. Активность не более 1 степени, нет вовлечения внутренних органов.
Диагностика ревматоидного артрита:
Диагностические критерии: американская ассоциация ревматологов 1987 год. Пять клинических критериев:
1. Утренняя скованность в суставах или вблизи них. Если утренняя скованность в суставах продолжается в течении 1 часа и не менее, до полного ее исчезновения.
2. Артрит трех и более суставных зон (это объективный критерий, должен наблюдаться только врачом).
3. Артрит суставов кисти. Должны выявить хотя бы поражение одного из суставов: проксимальные межфаланговые, плюснефаланговые и лучезапястные суставы.
4. Симметричный артрит. Должно быть симметричное поражение хотя бы одной из зон: проксимальные межфаланговые, пястно-фаланговые, лучезапястные суставы, плюснефаланговые либо голеностопные суставы.
5. Наличие ревматоидных узелков
Лабораторные критерии:
1. Обнаружение в диагностическом титре латекса: 1 на 40 и более
2. Рентгенологические признаки: сужение суставной щели, субхондральный остеопороз, наличие узураций суставных поверхностей.
Диагноз можно считать достоверным, когда мы обнаружим хотя бы 4 из 7 критериев.
Первые 4 клинических критерия должны сохраняться в течении 6 недель и не менее.
Чувствительность критериев - 80%.
Лечение ревматоидного артрита
1. Противовоспалительные препараты: НПВС, стероидные препараты
2. Базисные препараты: гидроксихлороквин, сульфасалазин , метотрексат, Д-пенициламин, иммуносупрессоры